印春涛 徐高峰

胃癌是我国高发的常见病之一，而且检查出来后常常为进展期胃癌，少数患者已不能手术，即使能进行根治性手术的患者，手术后的复发率及转移率也很高，常规放化疗的缓解率也很低［1］。国内外报道经肿瘤供血动脉介入化疗后，肿瘤组织病理学有效率达65%～80%。我科2001年3月至2005年5月，对50例进展期胃癌经影像学检查能行外科手术切除的患者，进行术前动脉介入化疗栓塞，取得了一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年3月至2005年5月，我们对50例经影像、胃镜及病理检查确诊的进展期胃癌患者，行术前动脉化疗栓塞，其中男性32例，女性18例，年龄41～73岁，中位年龄54岁。肿瘤部位:贲门和胃底部16例，胃体部12例，胃窦部22例。病理学分化:低分化腺癌31例，未分化腺癌2例，中、高分化腺癌6例，印戒细胞癌3例，管状腺癌5例，黏液腺癌3例。肿瘤按大体形态分为肿块型和浸润溃疡型:肿块型26例，浸润溃疡型24例;前者进行化疗及栓塞治疗，后者仅行化疗。根据1985年国际抗癌联盟颁布的国际TNM分期:Ⅱ期21例，Ⅲ期27例，其中Ⅲa期15例，Ⅲb期12例，Ⅳ期2例。

1.2 治疗方法

常规消毒局麻下采用改良Seldinger法，行股动脉穿刺，引入4F血管鞘，经鞘引入4FRH导管至腹腔干动脉造影，根据肿瘤所在部位和血供分布情况，进行超选择性插管至相应的肿瘤供血动脉，一般贲门和胃底部肿瘤选择胃左动脉，胃体部肿瘤选择胃左动脉及胃右动脉，胃窦部肿瘤选择胃右动脉及胃十二指肠动脉，经导管注入化疗药物，采用FDM方案:5-Fu 750 mg/m2，MMC 10 mg/m2，DDP 60 mg/m2。根据肿瘤供血情况，其中26例肿块型胃癌先经导管化疗后，再将10 mg MMC与5～10 ml超液化碘油制成的乳剂，经供血动脉栓塞，至供血动脉血流缓慢时停止注入。术后常规补液及抗炎治疗3天，并给予抗酸及保护胃黏膜治疗，栓塞治疗患者术后禁食48～72 h，并予静脉营养，从流质逐步到正常饮食。根据患者介入治疗术后恢复情况，7～14 d后行胃癌根治术。

1.3 观察项目

经介入化疗(栓塞)术后及胃癌根治术后观察下列情况:①介入术后不良反应情况，手术中肿瘤剥离切除情况及外科术后恢复情况。② 切除标本组织病理学改变情况。按照日本胃癌规约12版中关于胃癌内科治疗的记载要求，0级(无效)为癌前缘细胞无变性、坏死;1级(轻度有效)为1/3～2/3的癌细胞变性、坏死;2级(中度有效)为2/3以上的癌细胞变性、坏死;3级(显著有效)为全部癌细胞坏死消失，以肉芽组织或纤维组织代替。1～3级为有效。③ 外科术后，患者每6个月行影像学检查一次，记录术后复发及转移情况。

2 结果

2.1 介入治疗术后不良反应

50例术前行介入治疗患者中，26例肿块型胃癌行化疗加栓塞治疗，未行栓塞治疗的患者仅出现一过性恶心、呕吐，经补液、对症治疗后迅速好转。26例栓塞患者均有不同程度的恶心、呕吐，其中有2例出现黑便，分别给予补液、抗酸以及保护胃黏膜治疗后症状消失。血常规检查19例出现白细胞不同程度下降，分别给予升白细胞药物治疗后，恢复正常。所有病例均未出现严重的不良反应，都在预定时间内完成手术。

2.2 外科手术术中及术后情况

50例患者均进行了外科手术治疗，其中全胃切除16例，胃部分切除34例，术中见肿瘤周围组织出现不同程度的纤维化，肿块易于剥离切除，出血少。术后均未出现吻合口瘘、出血及感染等严重并发症。

2.3 组织病理学检查结果

所有切除标本均行组织病理学检查，总有效率为74.0%，其中轻度有效为52.0%，中度有效为22.0%。大体类型与疗效的关系见表1，病理分化程度与病理疗效的关系见表2。

表1 胃癌大体类型与病理疗效的关系(例)

表2 胃癌病理分化程度与病理疗效的关系(例)

2.4 术后复发及转移情况

胃癌患者介入治疗及外科根治术后，每6个月行1次影像学检查，50例患者均获得随访，患者术后6、12、18、24 个月的复发转移率分别为 0、2.6%、12.0%、23.6%。

3 讨论

术前动脉介入治疗是近年来采用的新辅助化疗的重要方法之一，进展期胃癌行外科根治术前经动脉灌注化疗及栓塞治疗能提高肿瘤部位的药物浓度，增强对肿瘤细胞的杀伤能力，缩小病灶，使病变与周围正常组织的界限变得清晰，提高手术切除率［2，3］。本组50例中大多数患者病灶周围出现不同程度的纤维化，病变周围组织浸润黏连程度减轻，肿瘤易于剥离切除。

介入化疗的重要作用之一就是促使肿瘤细胞的组织坏死。通过介入化疗可使肿瘤细胞核浓缩，细胞间质呈嗜酸性改变，癌腺管结构破坏，使癌细胞变性坏死，癌细胞核可见核固缩、核碎裂，癌组织间质炎性细胞浸润，可见泡沫细胞及多核巨细胞，肿瘤组织可见钙化及纤维化，肿瘤细胞的坏死消失以肉芽组织或纤维组织代替。本组病例当中，所有病例均进行组织病理学检查，组织病理学有效率达74.0%。肿块型胃癌组织病理学改变较浸润溃疡型有效率高，可能是因为进行栓塞的原因。

肿瘤的生长依赖于肿瘤血管的生成，抑制肿瘤血管的生成或控制肿瘤血供可以阻断原发肿瘤和转移瘤的侵袭和生长［4］。胃癌术前经动脉灌注及栓塞治疗，一方面可使微小转移灶和亚临床病灶的肿瘤细胞消除，同时，介入灌注及栓塞可使肿瘤缺血，从而减少了术中牵拉和挤压可能造成的肿瘤医源性播散，降低了胃癌术后复发及转移率。另外，胃癌术前选择性动脉化疗栓塞可能通过TNF介导肿瘤血管内皮细胞损伤及内皮细胞合成抗凝血因子TM的能力下降致血管内凝血而发挥抗肿瘤效应，从而减少肿瘤的复发及转移［5］。本组对26例肿块型血供丰富的肿瘤，在化疗的同时进行栓塞治疗，进一步阻断肿瘤血供，使得肿瘤血管发生炎性水肿，血管黏膜增厚，血栓形成，使肿瘤组织出现大片凝固性坏死，减少肿瘤细胞脱落，控制术后复发和转移。

介入治疗后进行胃癌根治术的手术时间，一般为1～2周，因为化疗药物抑制肿瘤细胞是暂时的，48 h细胞增殖指数下降，7～10天后出现反跳现象，又进入增殖期［6］。所以，患者一般情况良好，最好于介入治疗7天后进行根治术，一般情况不好的对症处理后，手术时间不超过2周，时间太长影响治疗效果。

进展期胃癌外科根治术前行动脉灌注化疗药物及栓塞治疗，作为1种有效的辅助治疗手段，创伤小，不良反应少，术后虽出现一过性恶心、呕吐等消化道反应，通过补液、消炎、抗酸以及保护胃黏膜治疗，症状迅速消失，不影响手术的同时，使得肿瘤易于切除，使组织病理学发生有效改变，降低肿瘤的复发转移率。因此，胃癌外科根治术前进行介入化疗或手术，是1种非常有效的方法。

［1］ Schipper DL，Wagener DJ.Chemotherapy of gastric cancer〔J〕.Anticancer Drugs，1996，7(2):137.

［2］ 李茂全，颜志平，王建华，等.胃癌介入治疗的疗效探讨〔J〕.介入放射学杂志，2000，9(1):28.

［3］ Kelsen.Adjuvant and Neoaddjuvant therapy for gastric cncer〔J〕.Semin Oncol，1996，23(3):379.

［4］ 张跟山，周胜利，曹建明，等.术前介入治疗预防胃癌术后复发的疗效评价〔J〕.肿瘤学杂志，2003，9(4):204.

［5］ 孙碎康，蒲忠豪，严律男，等.胃癌患者术前选择性动脉栓塞化疗对肿瘤血管的影响〔J〕.中国普通外科杂志，2002，11(4):202.

［6］ 于学林，崔进国，孙兴旺.进展期胃癌规范化介入治疗方案〔J〕.介入放射学杂志，2005，14(1):108.