高 雷,李宇能,张伯松,王满宜

(北京积水潭医院,北京 100035)

骨髓炎的病灶区往往形成脓肿、肉芽和瘢痕组织增生、死骨,局部血运不良,全身运用抗生素在病灶局部难以达到有效杀菌浓度。使用局部抗生素释放系统可以解决这一问题。本研究对比抗生素药珠植入术和闭合灌洗引流术治疗骨髓炎的疗效,以获得更好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 1984年 9月 ～2006年 11月我院收治的骨髓炎患者 54例,其中男 45例、女 9例,年龄 1～67岁、平均 31岁。按照手术方法分为两组,A组采用闭合灌洗引流术,共 24例,其中男19例、女 5例,平均年龄 24.8岁;B组采用抗生素药珠植入术,共 30例,其中男 26例、女 4例,平均年龄36.4岁。两组性别、年龄无统计学差异。所有患者参考卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》做出诊断。Cierny-Mader分型:A组ⅠA型 6例、ⅢA型 5例、ⅢB型 2例、ⅣA型 2例、ⅣB型 9例,B组分别为 8、8、5、9、24例。

1.2 手术方法 A组在清创完毕后,参考张光铂[1]的方法完成手术。术后使用广谱抗生素静点,以庆大霉素加入生理盐水中作为冲洗液,待术中细菌培养结果回报后,换用敏感抗生素作静点及局部冲洗,每日生理盐水用量 5000～20000ml。停止冲洗指征:体温正常;局部无红、肿、无分泌物;引流液清亮无残渣;在停用静脉抗生素后连续 3d细菌培养结果均为阴性。B组在清创完毕后,置入自制的抗生素 PMMA珠链,由庆大霉素骨水泥 40g加抗生素粉4～8g制成。使用的抗生素根据药敏结果决定。珠链完全置于感染病灶内。彻底止血后局部放置引流管一根,逐层缝合伤口。引流管不加负压,术后 48～72h拔管。同样使用广谱抗生素静点。术后复查血沉(ESR)和 C反应蛋白(CRP),根据结果再决定是否重复这一过程。

1.3 抗生素使用 所有患者术后当天开始应用抗生素,静脉给药 2～3周后,改为口服用药 4周。使用的抗生素同样根据药敏结果决定。

1.4 统计学方法 采用 SPSS10.0软件对两组的住院时间、手术次数、治疗效果进行对比,采用 t检验或 χ2检验,以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 细菌培养结果 54例患者中共 52例进行细菌培养,阴性 14例,阳性 38例。培养出的最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,共 14例,其次是表皮葡萄球菌,共 5例,其他分别为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌各 2例,肺炎克雷伯氏菌、里昂葡萄球菌、模仿葡萄球菌、头状葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、鲍曼不动杆菌 +枯草芽胞杆菌、木糖醇氧化无色杆菌、栖稻黄色单胞菌、黏质沙雷菌、口腔链球菌、枯草芽胞杆菌各 1例。

2.2 手术及住院情况 54例患者中除 12例无内固定存留和 3例在后期治疗时取出内固定外,其余39例全部在初次清创时即取出内固定。A、B组平均手术次数分别为 2.0、2.7次(P＞0.05),平均住院天数分别为 105.4、61.4 d(P＜0.05)。

2.3 疗效 临床症状消失,ESR、WBC、CRP等指标正常,近期无骨膜增厚或者骨质溶解的 X线表现视为治愈。A组治愈率 58.3%(14/24),B组治愈率86.7%(26/30),P＜0.05。

3 讨论

应用置管冲洗引流治疗骨与关节的感染,早在20世纪 60年代国外就已有报道。国内以张光铂、张伯良等[1,2]报道较早,该法早期主要用于治疗慢性骨髓炎和化脓性关节炎,后应用范围逐渐扩大。闭合灌洗引流术对于控制感染主要作用机制有以下几点:①灌洗使病灶周围肉眼看不到的异物、坏死组织碎屑、脱落细胞以及渗液、渗血不断通过冲洗液清除出体外,使局部创腔清洁净化。②灌洗引流能不断的清除局部代谢分解产物及致炎因素与细胞组织渗液,有利于消炎、消肿、改善局部血液循环。③使用含有抗生素的灌洗液在局部闭合的病灶周围形成一个抗生素循环池,使局部病灶保持近恒定的抗生素浓度,形成抗病原菌的环境[3]。但是在实际使用中该方法存在很多不足[2,3],结合本文,主要缺点有如下几点:①因引流管阻塞机会较多,难以长期保留,不得不过早终止灌洗,造成局部细菌消灭不彻底,使得治疗效果得不到保证而且感染复发的机会也大大增高。②由于灌洗时接触时间短而且灌洗液有流动性,内含的抗菌素的渗透弱,难以渗入死骨、死腔和周围纤维疤痕组织内而发挥应有的作用。③由于灌洗装置与外界相通,现有环境下操作很难保证绝对无菌,往往会造成再次污染[1,3,4]。因此在较长时间的冲洗过程中还需要反复进行引流液和管口分泌物的细菌培养和药物敏感试验,以确定疗效。本文 A组 24例患者共做灌洗 28次,完成灌洗 22例,其中有 6例由于出水口阻塞、自行脱出、出现新的窦道、局部渗出等原因提前中止灌洗。另外,患者长期卧床,住院治疗时间长,护理不便,患者较痛苦。因此,人们开始研究新的方法来克服这些不足。

抗生素药珠植入术具有高局部抗生素浓度、低全身毒性的优先。相对于闭合灌洗引流术,抗生素药珠植入术的优势在于:①伤口一期闭合,减少了提前中止治疗或操作污染的可能。②药珠本身可以作为填充物,消灭感染出现的死腔。③患者卧床及住院治疗时间短,护理方便。目前,已有商业制造的抗生素药珠可用,但本文中使用的药珠全部是由手术医师在术中现场制备,使用骨水泥加抗生素,抗生素的选择根据药敏结果。庆大霉素骨水泥是标准的使用剂型,它稳定、药物代谢动力学好、易于获取、低免疫性、局部用毒性低、效果好,但由于其耐药菌株太多,现逐渐被万古霉素和妥布霉素骨水泥替代。

对于骨髓炎时原有内固定物在清创时是否需要取出,存在不同的观点。对于清创后稳定的骨髓炎(除Ⅳ型),直接在清创时取出内固定;对于清创后不稳定(Ⅳ型)的骨髓炎,可以考虑在清创后给予外固定架或者石膏固定。原有内固定物存留于伤口内,一方面使得手术时清创难以彻底,遗留感染灶,造成感染的复发;另一方面作为异物可以导致感染的发生和加重。国内曹燕明、王殿臣等[5,6]采用外固定支架治疗骨髓炎均取得良好疗效。

在清创术后连续检测 ESR和 CRP的结果是客观评价清创效果的不错的选择。CRP的升高浓度和感染程度正相关,如果感染得到控制,CRP可以在术后迅速(2～3周)下降,并趋于正常。ESR的增快是继发于急性反应时相产物增多后的改变,相对来讲出现较晚,故观察慢性炎症更有价值。

总之,抗生素药珠植入术治疗骨髓炎是一种有效的方法,相对于闭合灌洗引流术,患者住院时间短,卧床时间短,护理方便,治愈率高。

[1]张光铂.病灶清除和闭合性冲洗吸引法治疗慢性骨髓炎[J].中华外科杂志,1979,17(2):240.

[2]张伯良,刘成文,褚策良,等.病灶清除并冲洗吸引法治疗慢性骨髓炎的改进[J].中华外科杂志,1984,22(8):499.

[3]孔德明,刘文章,牛志强,等.置管持续冲洗在骨关节开放性损伤及感染中的应用[J].实用骨科杂志,2003,9(4):367-368.

[4]Compere EL.Treatment of osteomyelitis and infected wounds by closed irrigation with a detergent-antibiotic solution[J].Acta Orthop Scand,1962,32:324-333.

[5]曹燕明.外固定支架治疗胫骨骨折内固定术后骨髓炎及软组织缺损[J].中国矫形外科杂志,2001,8(9):876-878.

[6]王殿臣,王林,焦建宝,等.伊利扎诺夫外固定架治疗创伤性骨髓炎[J].临床骨科杂志,1999,2(1):52.