任兴备

(安徽省淮南市第二人民医院内科,安徽淮南,232072)

急性胰腺炎是常见的急腹症之一,急性胰腺炎按病理分急性水肿型和急性出血坏死型2类[1]。其临床症状严重,病情发展快,并发症多,病死率高,因此积极探讨胰腺自身,胰周及相邻器官的CT征象,不仅可以准确诊断急性胰腺炎,还能评估其严重程度,发现并发症,判断预后[2-3]。现将本院2000年2月～2008年8月资料完整的67例急性胰腺炎的临床与CT表现进行回顾性分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例患者,男 45例,女22例,年龄25～72岁,平均52岁。67例中,急性水肿型胰腺炎60例,出血坏死型胰腺炎7例,发病前有明确暴饮暴食史,饮酒者22例,有胆囊炎或胆囊结石病史者39例,原因不明者6例。

1.2 检查方法

所用设备为螺旋GE Hispeed CT/i机型。行上腹部CT扫描,若病情允许,检查前尽可能口服600～800 mL水,患者仰卧位,扫描部位从膈顶至胰头下方,少数病例扫描至盆腔。常规10 mm可疑部位加扫2 mm或5 mm薄层。其中58例作增强双期扫描,均作CT复查,复查次数2～4次。对胰腺实质,胰周和胰外并发症的相关CT征象进行检查。

2 结 果

2.1 胰腺实质的CT改变

67例可发现胰腺局限性或弥漫性肿胀;13例不同程度的胆胰管扩张;3例胰腺实质内点片状高密度出血;2例胰腺实质内点片状低密度坏死;胰腺脓肿形成2例。

2.2 胰外及远处器官受累的CT改变

①胰周及肾前间隙改变:胰周脂肪层模糊,水肿渗出改变37例,胰周积液18例,胰周蜂窝织炎9例,肾前筋膜增厚51例。②肝胆系统合并症:胆系结石 18例,胆囊炎21例,肝脏脂肪侵润15例;③腹腔及胸腔病变:网膜囊积液7例,胃肠胀气19例,腹水39例,胸腔积液27例,下肺炎症5例。

2.3 治疗与结局

所有患者均采用综合治疗措施,包括心肺监护、禁食、胃肠减压、抗炎、对症、吸氧等支持治疗。适当应用止疼药和解痉药,积极纠正水电解质酸碱失衡,根据情况应用肠外营养或肠内营养,常规应用抗生素预防感染,必要时短期应用激素,用善宁抑制胰腺外分泌,使用酶抑制剂,应用奥美拉唑抑酸以预防应激性溃疡,全组配合大黄等中药治疗。保守治疗62例,手术治疗5例,其中治愈和好转66例,死亡1例。

3 讨 论

3.1 急性胰腺炎的病因病理及临床

与急性胰腺炎有关的因素很多,常见的有酗酒及胆道疾病[4-5],本组以胆道疾病引起的急性胰腺炎为主,占58%,其它原因有损伤、胰管堵塞、胰导管系统先天性畸形、感染等,还有一些原因不明的特发性急性胰腺炎[6-7]。急性胰腺炎病理分水肿型和出血型2种,以急性水肿型胰腺炎多见,本组占89.6%,与文献报道一致[8]。水肿型特点是间质水肿伴中度炎细胞浸润,腺泡和导管基本正常,间质可有轻度纤维化和轻度脂肪坏死。急性出血型胰腺炎除胰腺组织出血坏死外,胰腺脂肪酸分解脂肪组织使之坏死,释放出游离的脂肪酸与血中钙结合而成不溶解的钙皂,坏死的脂肪组织周围有白细胞浸润[1]。

3.2 急性胰腺炎的CT表现

单纯性水肿为胰腺体积呈不同程度增大,CT表现为体尾部增大明显,胰腺密度均匀或稍减低,周边轮廓清楚或模糊。肾前筋膜紧靠胰尾后缘,正常人腹部CT片显示清楚,如仅少量渗液,由于肾周脂肪层衬托,即显示肾筋膜增厚。由此可见,左肾前间隙积液是诊断急性胰腺炎较早,较可靠的征象之一,胰腺肿胀在CT上显示为局限性或弥散性肿胀,前者可出现在胰腺任何部位,后者表现为胰腺成比例增大,胰头、体、尾各段均大于正常值,除胰腺肿胀外,CT值下降为另一特征,CT值可降为20～43 HU。胰腺坏死在CT上表现为散在点状,斑片状及大片状密度影,胰腺轮廓模糊,脂肪层消失,由于胰腺是富血管器官,正常胰腺微循环在急性胰腺炎症期间被破坏,增强扫描时,胰腺微循环被破坏的部分不强化而表现为低密度,故目前多数学者认为腹部增强CT扫描是诊断胰腺坏死的金标准[9]。

坏死性胰腺炎有不同程度的出血,坏死改变,并伴有脂肪坏死。CT表现为斑点状或片状低密度影,增强扫描坏死区显示更明显如有出血则胰腺密度高低不均,出血区CT值可高达55～72 HU,胰腺水肿,坏死时其CT值低于正常,若高于正常或从低密度转为高密度,表现为出血存在。本组坏死型胰腺炎病例多为弥散性胰腺肿胀,所以CT值下降较普遍,且胰周积液较为明显,以小网膜囊,左肾前间隙及结肠隐窝多见,少数伴有周围组织器官坏死灶存在。坏死型胰腺炎多合并感染。

3.3 急性胰腺炎的诊断

急性胰腺炎的CT诊断并不困难,出现胰腺体积增大,周围脂肪间隙内出现模糊条网状致密影及肾前筋膜增厚一般即可诊断。CT增强扫描能够为临床医师提供有关胰腺炎的炎症区域,炎性反应程度以及周围渗出情况的信息,因而得到广泛的临床应用[10]。因此,螺旋CT增强扫描加胰腺区薄层扫描可提高急性坏死性胰腺炎的诊断率。传统诊断急性胰腺炎的手段主要依靠相关临床症状体征,血尿淀粉酶测定和B超检查等,但均有一定的局限性,而且文献报道漏诊,误诊率较高[11-12],B超检查因受肠道气体和腹部脂肪的影响,其诊断的准确性也受到限制。CT克服了上述手段的不足,不仅可以能提高诊断的准确性,而且其高敏感性与无创伤性的优势,有利于本病的动态随访和监测。由于急性胰腺炎的病情复杂多变,临床上仅凭相关症状体征,胰酶测定或B超检查并不能完全反应本病的病理改变及胰腺与胰腺外组织受累的严重程度,CT在这方面具有独特的优势,不仅可以准确显示胰腺病灶的部位,程度和范围,随时了解病变的消散,吸收或恶化情况,而且可以根据动态演变过程指导临床调整治疗方案,从而大大降低本病的死亡率。

总之,急性胰腺炎的病因病理及临床表现复杂,病情多变,应及早诊断和治疗。对急腹症,尤其临床怀疑急性胰腺炎的患者,及时行CT检查。CT在急性胰腺炎的定性诊断,分型,治疗方案的选择和预后评估,观察随访中均具有及其重要的意义。

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