陈华利,李翠华,单梅芳

(江苏省如皋人民医院神经内科,江苏如皋,226500)

急性大面积脑梗死病情进展快、病死率、致残率高[1]。本文对60例大面积脑梗死患者发病因素、预后及其影响因素和护理观察等资料作一分析研究。

1 临床资料

选择2004年1月至2008年12月如皋市人民医院收治的60例患者,经临床、颅脑CT或MRI检查确诊为大面积脑梗死[2-3],均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准[4]。其中男性 32例,女性28例;年龄 47～82岁,平均(58.01±11.02)岁;既往有风湿性心脏病史者18例(合并房颤9例)、有冠心病史者12例(合并房颤7例)、高血压病史者19例(合并房颤10例)、糖尿病史者14例、有高尿酸血症者5例、脑梗死病史者5例、安装心脏起博器者l例、无明显心血管病史者3列。

全部病例均有偏瘫,头痛呕吐37例,进行型昏迷41例,脑疝27例,高热39例,消化道出血17例,癫痫状态9例,急性心衰8例,肺部感染31例,多器官功能衰竭9例。

全部病例均采用改善循环、抗血小板、适当调整血压血糖及对症治疗。颅内高压患者给予脱水降颅压,消化道出血、癫痫状态分别给予止血补充血容量、抗癫痫治疗。12例患者在入院时头颅CT或MRI未发现病灶时给予重组链激酶溶栓治疗,其中3例因出血而终止治疗(但存活);外科去骨瓣减压治疗12例。60例中死亡29例,均死于脑疝和多脏器功能衰竭,存活31例中有l0例溶栓者和9例外科手术者。

2 护理观察

2.1 严密观察生命体征

大面积脑梗死患者病情进展快,迅速出现脑水肿、颅高压[5-6],而本组病例死因中主要是脑疝形成。因此,临床上要严密观察患者的生命体征,特别是瞳孔的变化,一旦发现患者瞳孔不等大,立即给予20%甘露醇快速静脉滴注;若效果不好,应立即通知医生,及时采取外科减压手术[7],挽救患者的生命。

2.2 预防并发症

影响本组患者预后的另一主要因素是并发症中的多器官功能衰竭。护理中应严密观察,如高热、昏迷、肺部感染者,应尽早做气管切开,保持呼吸道通畅,积极采取物理降温,加强基础护理,补充水和电解质、维生素类,防止呼吸功能和心功能衰竭。大面积脑梗死的患者容易出现急性胃粘膜病变导致上消化道出血,护理过程中一旦发现患者呃逆,立即告知医生尽早采取抑酸等措施,减少大出血的发生。若发现患者有抽搐,应立即通知医生采取抗癫痫治疗,防止癫痫持续状态。

2.3 溶栓治疗

在发病的早期,患者有神经系统的定位体征时,若患者的CT或MRI未发现梗塞病灶,应立即配合医生采用溶栓治疗。溶栓治疗后应注意观察患者的出血倾向,如皮肤、粘膜,特别注意脑出血和消化道出血的临床观察[8-10]。如有上述情况应立即停止溶栓。

3 讨 论

大面积脑梗死是由于脑动脉主干阻塞所致。杨永利[3]认为梗塞灶直径>4.6 cm或其面积>20 cm2,CT呈现大片低密度阴影,多为脑叶或跨脑叶分布,脑组织损害范围较大,是神经内科的急重症,临床表现复杂,症状重,进展快,病死率高,预后极差。

从临床资料看,本组病例中年龄在60岁以上的36例(62.1%),高血压46例(79.3%),糖尿病43例(74.1%),风心病 +冠心病共20例(34.5%),心房纤颤21例(36.2%)。作者认为,大面积脑梗死病因中,老年人以高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病伴房颤、高脂血症及血液流变学异常是本组大面积脑梗死的主要原因。且高龄患者大面积脑梗死以突发意识障碍、完全性偏瘫较多见。而房颤导致的大面积脑梗死说明与心源性栓子关系密切,临床上应高度重视。同时应高度重视高血压、糖尿病、心脏病高危因素的防治。

并发症与预后的关系密切。本组58例中进行性昏迷41例,脑疝 32例,高热39例,消化道出血17例,癫痫状态9例,急性心衰9例,肺部感染36例,多器官功能衰竭11例,均为严重的并发症。可以看出大面积脑梗死因病情进展快,而迅速出现多而重的并发症,是影响预后的关键因素。

文献报道,老年人大面积脑梗死病死率为52.5%[1]。本组60例中死亡31例(51.6%),与文献报道相一致。死因中主要为脑疝、多器官功能衰竭,且多为老年患者。说明大面积脑梗死患者病死率高,预后不良,年龄越大预后越差[11]。存活病例大多数是早期溶栓和外科去骨瓣减压的患者[12-13],因此作者认为有偏瘫等神经系统定位体征而CT、MRI无可疑病灶的应尽早采取溶栓治疗。大面积脑梗死患者出现明显的颅高压脑水肿或脑疝形成者应尽早采取颅脑外科手术治疗,可以挽救患者的生命。

[1]Engelhorn T,Doerfler A,Kastrup A,et al.Decompressive eraniectomy,reperfusion,or a combination for early treatment of acute”malignant” cerebral hemispheric stroke in rats Potential mechanisms studied by M RI[J].Stroke,1999,30(7):1456.

[2]刘向今,越福康.经cT扫描诊断大面积脑梗死25例 l腼床分析[J].中风与神经疾病杂志,1993,10(1):46.

[3]杨永利.大面积脑梗死46例临床分析[J].第四军医大学学报,2005,26(supp1):57.

[4]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[5]刘 宏.大面积脑梗死临床分析[J].贵阳医学院学报,2008,33(4):414.

[6]梁培日.老年急性大面积脑梗死96例临床分析[J].海南医学院学报,2009,15(10):1258.

[7]胡兴越.神经内科疾病临床治疗与合理用药[M].北京:科学技术文献出版社,2007:170.

[8]赖润龙,郑丰任.恶化型大脑半球大面积脑梗死的手术适应证及疗效分析[J].中华神经医学杂志,2003,9(2):351.

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[10]杨 辉.降纤酶治疗急性脑梗死的疗效观察[J].海南医学院学报,2009,15(7):740.

[11]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:135.

[12]Cho D Y,Chen T C.Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery”infarction[J].Surg Neurol,2003,60:227.

[13]葛朝莉,白润涛,韩漫夫.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的有效性研究[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):27.