胡银清,郭海建,帅红梅,李花林,刘晓利

(广东省深圳市第二人民医院消化内镜科,广东深圳,518035)

本院2005年6月～2008年8月对184例非曲张静脉上消化道出血患者进行内镜下止血夹联合肾上腺素注射止血治疗,疗效满意,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者男108例,女76例,年龄13～79岁,平均47.5岁。临床上因呕血和(或)黑便行胃镜检查。其中贲门溃疡16例,胃底Dieulafoy溃疡13例,胃体小弯溃疡18例、胃角溃疡20例、胃窦溃疡23例、幽门管溃疡17例、十二指肠球部溃疡6l例、胃空肠吻合口出血16例。Forrest分类:喷射性活动出血(Ia)51例;渗血性出血(Ib)79例;血管显露(Ⅱa)54例。

使用器械:Olympus GIF-XQ260电子胃镜,Olympus HX-110QR型可旋转止血夹释放器主体和HX-5QR-1/B型止血夹释放主体,Olympus HX-610-135和HX-600-135型金属止血夹。Olympus NM-1K注射针。

所有患者均行急诊内镜检查及内镜下治疗。检查前根据病情进行输血、输液、止血治疗,纠正休克,生命体征平稳、取得患者及家属同意后签署知情同意书,予急诊内镜检查。如病灶显示不清,用生理盐水或局部喷洒肾上腺素生理盐水50～100 mL冲洗出血灶,尽可能保持视野清晰,充分暴露出血灶。若喷洒后仍视野不清或病变部位、形态特殊难以钳夹者,先用1:10 000肾上腺素生理盐水于病灶周边黏膜下注射,每点0.5～1.0 mL,出血减慢后再予钳夹止血,或先予出血点钳夹,仍有渗血者再于病灶周边注射肾上腺素生理盐水。操作过程中应根据病灶位置将止血夹适度旋转,使其尽量与病灶垂直接触并适度抵压,然后关闭夹子,确认止血夹夹牢病灶后离断止血夹,取出推送器。一般应先夹闭活动性出血点,然后在其两侧各夹1枚或数枚。止血夹钳夹部位可能因黏膜损伤而有少许渗血,勿需处理或以肾上腺素生理盐水局部喷洒。观察确认完全止血后结束治疗。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:由于胃镜检查是一项侵入性检查,而且患者因呕血、黑便等症状,本身就有一种恐惧心理,担心内镜检查加重病情,因此细致耐心的解释工作非常必要。讲明检查的目的和治疗中的注意事项,让患者明白,通过胃镜检查可以立即止血。告知内镜治疗是一种痛苦小、创伤小、并发症少的治疗方法,并介绍同类患者治疗的经验和效果,帮助患者树立战胜疾病的信心,从而取得患者的信任。

术前准备:了解患者既往治疗情况及特殊检查结果,进行凝血4项、心电图等检查,建立静脉通道;精神紧张者予地西泮10 mg肌肉注射,必要时进行心电监护,准备好抢救车及抢救用药,并做好咽喉部充分麻醉。

2.2 术中护理

协助患者取左侧卧位,轻轻咬住口垫,松解纽扣和腰带,给予镇静药物,使患者处于镇静状态,进镜时动作应轻柔,以免诱发患者的恶心反射,加重出血。术中应严密观察病情变化,注意患者的意识、面色,有无烦躁、出汗等病情变化,患者恶心呕吐时防止口垫脱出。应用监护仪观察患者血氧饱和度、心率、血压等变化,及时发现术中大出血。胃内有血迹影响视野清晰度时,护士应配合术者经活检钳管道注水冲洗,寻找到出血部位后协助医生用喷液导管对准出血病灶喷洒肾上腺素生理盐水。应用止血夹及注射肾上腺素生理盐水液时应与医师配合协调,动作果断、准确、用力均匀,防止压力过大药液溅出损伤术者的眼睛,仔细观察确认注射部位无活动出血后方可拔镜。

2.3 术后护理

饮食护理:术后禁食24～48 h,以后根据病情逐渐恢复冷流质饮食,2～3 d后再过渡到半流质饮食,3周后过渡到普通饮食,以高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物为主。指导患者少量多餐,细嚼慢咽,避免粗糙、油腻、煎炸、生硬食物及烟酒。协助患者取舒适的半卧位,关心体贴患者,与患者交谈,分散其注意力,增强患者对治疗的信心。48 h卧床休息,避免过早活动,保持大便通畅。

加强病情观察:严密观察患者精神状况、血压、脉搏、尿量及呕血、便血情况。如发现上腹不适、脉搏加快、血压下降、情绪不稳等出血先兆时,应及时建立静脉通道,通知医生。

3 结 果

180例患者1次内镜下止血成功,成功率95.70%。每例患者使用止血夹2～4枚,180例共使用513枚,平均 2.85枚。本组单用止血夹105例,另75例联合止血夹及肾上腺素。止血失败转外科手术治疗4例(2.17%)。成功止血患者72h内无再出血。12例患者术后诉轻微腹痛,未作特殊处理均自行缓解。对本组患者随访2～8周,均无再出血或与止血夹治疗相关的并发症和不良反应。24例患者1月后自愿接受胃镜复查,镜下见止血夹已脱落,局部病灶处形成红色或白色疤痕。

4 讨 论

经内镜止血夹钳夹止血是一种物理机械方法,相当于外科血管钳和血管缝扎[1]。止血夹治疗对于血管性喷血有止血迅速、再出血率低的优点[2],因夹取组织少,不会导致产生溃疡或使原有溃疡的损伤加重[3]。肾上腺素作用于黏膜的α-肾上腺素受体使血管收缩,局部用药因黏膜血管收缩,故药物吸收很少,且吸收后迅速在肠黏膜及肝脏分解,对于全身血液动力学影响很小,局部使用安全性好[4]。用肾上腺素生理盐水出血局部喷洒和黏膜下注射,利用肾上腺素的收缩血管作用和注射部位注射液对组织血管的挤压作用,可使出血减缓、出血部位视野清楚,利于止血夹的使用。联合止血夹及肾上腺素治疗消化道动脉性出血效果满意[5]。放置止血夹时,应使止血夹充分张开,适度旋转调整止血夹角度,尽量使止血夹垂直于病灶,缓缓用力以夹子两脚顶紧出血血管及两侧黏膜,使病灶连同附近组织箍紧截断血流以止血。但应注意对于深凹溃疡基底血管出血放置止血夹时,避免为使推送器头端抵紧出血血管而使用暴力,防止局部穿孔的发生。放置成功的标志为出血减少或停止,出血部位视野转清、止血夹夹住出血部位黏膜两侧或直接夹于出血血管暴露端。注射肾上腺素生理盐水应尽量靠近出血点,且多点注射。本组105例病变局限或出血血管显示清楚,患者单纯使用止血夹钳夹均达到即时止血的满意效果。另75例出血量大,病变部位显示不清或部位特殊,如十二指肠球部后壁、胃体后壁出血,出血部位凹陷等止血困难,经使用肾上腺素生理盐水局部喷洒和黏膜下注射,使出血减缓、出血部位视野清楚,并且借助黏膜下注射对黏膜的抬高作用使止血夹钳夹角度改善,再使用止血夹亦取得了良好的止血效果。

临床治疗显示,止血夹张开夹脚最大长度约1.2cm,故止血夹止血主要适用于血管直径2～3 mm的出血病灶[6],对于较粗大血管出血止血效果不理想,再出血几率较高。止血夹钳夹后局部组织经过炎症反应过程形成肉芽组织,1～3周后止血夹自行脱落并经消化道排除。止血夹钳夹和黏膜下药物注射止血作为内镜介入治疗术操作简单,安全性高,值得进一步推广使用。

护士在术前要对患者做好耐心细致的解释工作,解除患者的思想负担和心理紧张情绪,交代患者在治疗中的配合要点;术中与医师配合要熟练、默契,要有耐心,动作轻柔准确;术后严密观察病情,加强并发症的护理,做好出院宣教等。以上措施是内镜下止血术顺利完成和减少并发症的重要因素。

[1]王永光.消化内镜治疗学[M].西安:陕西科学技术出版社,1998:21.

[2]姜 琼,黄永辉,车筑萍.内镜下金属止血夹治疗消化道出血体会[J].中国内镜杂志,2006,9(12):1003.

[3]陈钰桦,崔毅,李初俊.内镜止血夹临床应用28例分析[J].新医学,2003,7(34):438.

[4]国家药典委员会.临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社,2005:169.

[5]王晓丽,马阿火,楼玉英.止血夹结合肾上腺素注射治疗消化道出血27例[J].浙江实用医学,2006,2(11):91.

[6]吴云林,钟 捷,袁耀宗,等.经内镜金属止血夹治疗消化道急性出血[J].中华消化杂志,1998,18(3):251.