失眠,又称不寐,是一种临床常见病症,其病因多端,病机各异,但总是与心脾肝肾及阴血不足有关,其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交。[1]其中,心阳、肝阳、肾阳的浮越扰动又与失眠的发生有着密切联系。但需要注意的是,阳盛是与阴虚相对而言。阴虚到一定程度,阴阳之间失去平衡,就会出现阳盛的现象,并非阳气真的有余。[2]若滥用苦寒清热以损其阳,必将导致阴阳两虚。明清以后,用“静药填阴,合介属、矿石类潜阳”之法,渐被医家重视。故对失眠治疗中的阳盛,宜“潜”而不宜攻伐。

1 阴阳与睡眠的关系 《素问◦阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”《素问◦金匮真言论》:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。故人亦应之。”宇宙间的万事万物都包含着阴阳相互对立的两个方面,天地阴阳的盛衰消长,致使一天有昼夜晨昏的节律变化,由于天人相应的自然规律,平旦时人体的阳气随自然界阳气生发而由内出外,阳气渐长,人起床活动,黄昏则阳气渐消,入夜则阳气潜藏于内,人睡眠休息,此即“阳入于阴则寐,阳出于阴则”,因此《灵枢◦ 口问》曰:“阳气尽,阴气盛,则目,阴气尽而阳气盛,则矣。”

经络之阴阳盛衰也可影响睡眠,《灵枢◦寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者,…、入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则目,阴气盛则目。”《灵枢◦ 脉度》云:“跷脉者……属目内眦,合于太阳,阳跷上行,气并相还,则为濡目,气不荣则目不合。”跷脉属于奇经八脉之一,足太阳经进入头部后分属阴跷和阳跷二脉,阴阳两脉相交,并行环绕于目。跷脉经气之盛衰决定着人的觉醒与睡眠,并通过其主目之开合的功能来体现这种寐的生理状态,阴跷脉气盛则目合而入睡,阳跷脉气盛则清醒而目张。

由上可知,睡眠发生机制与人体脏腑阴阳、经络阴阳皆有密切的关系,阳入于阴则寐,阳出于阴则。

2 阳盛阴虚是失眠的病理基础 失眠的原因很多,有心脾气血两虚证、阴虚火旺,心肾不交证、心胆气虚证、胃中不和等证,但失眠证的基本病理,总属阳盛阴衰、阴阳失调[2]。如《类证治裁◦不寐》谓:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则;不寐者 ,病在阳不交阴也”。又如《景乐全书◦不寐》中云:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神不安其室耳”。《灵枢◦大惑论》云:“黄帝曰:病而不得卧者,何气使然?歧伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故不目矣。”也就是说,无论何种原因造成人体阳气过盛,至夜不能入于阴分,或阴分不足,至夜不能固附阳气都可以引起失眠[3]。

3 潜阳药在失眠治疗中的应用 《灵枢◦邪客篇》对失眠提出了总的治疗原则是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。”[4]笔者发现,在补其阴气的不足、泻其阳气的有余基础上,配合潜其虚阳的浮越,调和其病变脏腑的虚实偏差,以使阳气行于阴分的道路通畅而去除其邪气,往往能使疗效更为满意。

3.1 潜心阳与治疗失眠 心在五行属火,位居于上而属阳;肾在五行属水,位居于下而属阴。在正常情况下,心火下交于肾,肾水上济于心,心肾相交,水火相济,使心阳不亢,心神得养而睡眠正常。反之,若肾阴不足,肾水不能上奉于心,则心阳独亢,可扰乱心神,或五志过极,心火内炽,不能下交于肾,心肾不交,火扰心神,则神志不宁而致失眠,治当交通心肾阴阳,清潜其亢越之心阳,补其万虚之肾阴,以恢复其水火相济之势,常见阳升面热微红,眩晕、耳鸣等症,可加潜心阳药使得阳升得平,阳入于阴即可入寐。临床常见潜心阳药有朱砂、龟板、龙骨、牡蛎、磁石、琥珀等,其中朱砂归心经,既清心安神,又重镇潜阳安神,但有毒,用时宜慎以免中毒,龙骨、龟板、牡蛎、磁石、琥珀等化石、介壳类药物,质重性降,大多咸寒,主入心、肝、肾经,不但具有重镇潜阳、安神的作用,而且龙骨、龟板、牡蛎为血肉有情之品,又能助长阴精之滋生[5],使阴阳相互维系,失眠之症得以缓解。

3.2 潜肝阳与治疗失眠 肝主藏血,肝主疏泄,性喜条达,调畅全身气机,主升主动,若肝气郁结,郁久化火,肝阳上扰心神,魂不守舍则不寐,症见难以入睡,胸胁胀满,善太息,或平素性情急躁易怒,目赤口干,便干尿黄,舌红苔黄,脉弦细或弦数。方用丹桅逍遥散、龙胆泻肝汤等加减,重在清泻肝火,宁心安神,可佐加石决明、珍珠母、牡蛎、赭石、紫贝齿等以潜阳安神。其中石决明咸寒、紫贝齿咸平,二药主入肝经,有显著的平肝潜阳、镇惊安神作用;珍珠母咸寒、赭石苦寒,主入心、肝二经,为纯降之品,可潜上浮之心阳、肝阳;牡蛎咸涩、微寒,归肝、肾二经,可潜肝肾上浮之阳邪。

3.3 潜肾阳与治疗失眠 肾之阴阳为元阴元阳,是人体其他脏腑阴阳之根本。肾之阴阳的盛哀直接关系到人体机能的盛哀。肾水充足,则火藏水中,龙雷不升。若肾阴不足,阴不潜阳;或相火上亢,火不归原,心君受扰,都可以导致失眠,症见失眠多梦,夜寐早醒,心神不安,腰膝酸软等。治以引火归原法,即在滋阴养心安神的基础上,佐肉桂、牛膝、牡蛎潜引上浮之虚火下归于肾,《医方集解◦附桂八味丸》注解说:“火从肾出,是水中之火也。火可以水折,水中之火不可以水折。肉桂与火同气而味辛,能开腠理,致津液,通气道,同气相求,火必下降矣”。但肉桂有温热耗阴之弊故用量宜少,而重用牛膝则无助火升热之忧。牛膝苦甘酸平,主入肝肾二经,长于活血通络,又能苦泄下行,能降上炎之火,尚能引诸药下行;牡蛎咸涩、微寒,归肝、肾二经,也可潜肝肾上浮之阳邪[5]。

4 总结 由以上可知,失眠一症病因病机复杂,其他又有如心虚胆怯所致失眠、其他疾病所致失眠等,非上述可完全涵盖。但阴阳失调这一病机始终贯穿于失眠,临证把握阴阳总纲,结合具体病因不难辨治。在治疗失眠时,贵在调和阴阳,潜阳与滋阴同样重要,潜阳又分为潜心阳、潜肝阳、潜肾阳,潜心阳药主要有朱砂、龟板、龙骨、牡蛎、磁石、琥珀等;潜肝阳药主要有石决明、珍珠母、牡蛎、赭石、紫贝齿等;潜肾阳以引火归元的药主要有肉桂、牛膝、牡蛎。临证治疗失眠时,在辨证基础上,潜阳与滋阴同用,标本兼治,则失眠之症可愈。

[1] 周仲英,董建华,熊魁梧,等.中医内科学 [M].上海科学技术出版社,1990:113-115.

[2] 王顺治.滋阴潜阳法治疗顽固性失眠[J].河南中医,2007,27(3):46.

[3] 王 稹.潜阳入阴治失眠 [J].现代中西医结合杂志,2000,9(10):933.

[4] 施 毅.失眠症中医辨证施治探析 [J].陕西中医,2005,26(11):1195.

[5] 杨 丽,谷建梅,张 鸣,等.中药学 [M].人民卫生出版社,2005:203-206.