周 瑞,成宏伟,黄 震,焦 胜,唐 娟

(江苏扬州大学附属泰兴医院消化内科,江苏泰兴,225400)

随着内镜检查的广泛应用,尤其是染色内镜、放大内镜、超声内镜(EUS)技术的开展,使越来越多的食管早期癌及癌前病变可在早期被诊断。运用内镜粘膜切除术(EMR)和内镜粘膜下剥离术(ESD)来治疗食管早期癌和癌前病变创伤小、痛苦少、恢复快,消化道功能影响小,取得了较好的临床疗效,深受医务人员和患者的青睐[1]。近来我院对经胃镜检查发现的21例食管早期癌及癌前病变患者,应用镜外附管协助ESD治疗,取得了较好的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年3月～2010年6月期间本院对胃镜检查发现的21例食管早期癌和癌前病变进行镜外附管协助ESD治疗。其中男 13例,女8例,年龄28～71岁,平均51.7岁。所有患者术前均签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险。

1.2 器械

采用OlympusGIFH260电子胃镜,镜外附管是将常规输液或输血皮条两端剪去,取中间的软管而成;软管长度根据病灶部位而定,一端剪成45°斜面,边缘修整光滑。KD-611L IT刀,KD-10Q-1针形切开刀,NM-200V-0423注射针,FD-M-1热活检钳,HX-610-90和HX-600-135金属止血夹,APO氩离子凝固器,玉华YH300A高频电切装置,还有异物钳、圈套器、透明帽等。

1.3 镜外附管协助ESD方法

通过常规胃镜检查对发现的食管早期癌或癌前病变(上皮内瘤者)等,分别进行Lugol液染色和超声内镜(EUS)检查,确定病变的范围和深度。选择病变深度不超过粘膜下层者进行ESD治疗,具体方法:①附管准备:将准备好的附管前端与内镜前端透明帽基本平齐,如果活检孔道在六点方向,那附管固定在11点方向,用透明胶布平行固定在内镜镜身上,以不影响弯曲部活动为宜,附管的另一端游离(如图1)。操作前准备及插镜与内镜常规检查相同,但要求直视下操作。进镜时动作轻柔,避免损伤咽喉及食管粘膜[2]。②标记:找到病灶后,从附管中插入喷洒管,注射Lugol液进行染色,确定病变的范围,然后应用APC氩离子凝固器在病灶边缘0.5 cm进行标记。③粘膜下注射:自活检孔道插入注射针进行粘膜下注射5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和100 mL生理盐水混合配成的溶液,围绕病灶外侧边缘及病灶下方进行多点注射,每点3～5 mL,使粘膜与粘膜下层分离,使病灶充分抬举。④切开病变外侧缘粘膜:应用针形切开刀(头端外露1～2 mm)沿病灶边缘标记点切开病变周围正常粘膜。⑤剥离病变:从活检孔道内插入IT刀或针形切开刀,进行病灶的剥离,同时从附管中插入异物钳或活检钳协助粘膜分离,使病灶逐渐整块剥离。⑥创面处理:应用氩气刀(APC)凝固活动性出血,去甲肾上腺素冰盐水冲创面,必要时应用金属钛夹缝合创面。所有切除病灶送病理检查,确定病变性质,观察病灶边缘和基底有无病变累及。

1.4 ESD治疗后处理

ESD术后第1天禁食,常规补液使用质子泵抑制剂、抗生素和止血药物,观察有无头颈部皮下气肿。必要时胸部X线检查了解有无纵膈气肿和气胸;胃肠减压观察有无创面出血。术后第2天如无出血和气肿,进流质,第3天进软食、冷食。术后 1、2、6、12、18个月复查胃镜,观察创面愈合情况,病变有无残留和复发。

2 结 果

所有21例食管病变患者通过使用镜外附管协助ESD治疗,均1次完全切除,病灶直径1.5 cm～4.2 cm(平均2.8 cm)。病理学诊断高级别上皮内瘤变15例,早期食管癌(鳞状细胞癌)6例。ESD手术时间(自粘膜下注射至完整剥离病变)45～105 min,平均61.2 min。21例ESD完整剥离标本,基底和切缘未见病变累及。

镜外附管协助ESD治疗中部分病例出现创面有少量出血,经电凝成功止血,未接受输血治疗。所有病例未出现术后出血(呕血或黑便)。所有病例治疗后未出现皮下气肿,胸部X线未见纵膈气肿和气肿。ESD穿孔发生率0%(0/15)。

21例食管ESD患者术后收住入院观察,平均住院时间4.7 d(3～7 d)。术后平均随访期7.5个月(1～18个月),复查胃镜,创面愈合好,愈合率达100%,无病变残留和复发。

3 讨 论

近年来,随着内镜诊疗技术的发展,尤其是染色内镜、放大内镜、窄带成像技术和共聚焦内镜的出现,使内镜医师对早期消化道肿瘤的识别越来越容易。ESD在日本已开展10余年,其在治疗消化道早期癌中的优越性已得到普遍认可。临床实践表明,与内镜下粘膜切除术(EMR)比较,ESD不仅能实现较大病变一次性大块剥离,而且剥离的病变能提供完整的病理诊断资料,病变局部的复发率较低[3],具有诊断和治疗的双重作用。同时日本学者研究发现粘膜下层癌中深度<300 μ m的病例淋巴结转移率与粘膜内癌及其相似,目前将肿瘤直径<3 cm的无溃疡糜烂的分化型粘膜下层癌及肿瘤直径<2 cm的未分化型的粘膜下层癌列为ESD的适应症[4]。

然而在ESD治疗中,需反复进行粘膜下注射、剥离病灶、止血。而对于较大病灶的剥离,由于容易遮盖剥离的视野,导致操作不方便,进程不仅比较慢,而且易发生出血、穿孔等并发症[5-7]。本院通过在内镜外增加一根附管来协助ESD治疗食管早期癌及癌前病变同传统ESD手术相比具有以下优点:①用IT刀或针形切开刀压迫分离粘膜下组织,同时异物钳从附管中插入夹持已剥离的病灶,轻轻向前上方推,一方面保证充分暴露剥离的视野,另一方面通过两点固定控制了因呼吸或大血管搏动引起的粘膜下组织的运动,减少了对操作的影响。②ESD手术在剥离过程中,粘膜下注射的液体易被吸收或渗漏,需反复粘膜下注射。而通过镜外附管,就无需将活检孔道中的IT刀或针形切开刀退出,只需从附管中插入注射针进行粘膜下反复补充注射即可,从而加快操作进程。③对于需圈套切除的病变,镜外附管协助ESD可以通过从附管中插入圈套器,同时从活检孔道插入异物钳,将病灶充分拉入圈套器中,进行圈套切除,方便快捷。④在ESD操作过程中有时止血需耗费较长时间,而且一旦出血就会影响内镜视野,而盲目止血易发生穿孔。对于出血量较大者,有时还不得不终止操作[8]。利用镜外附管协助ESD可以通过附管注水或推开覆盖在出血部位的粘膜,使出血部位和血管能够很快被找到,而且便于从内镜活检孔道插入处理装置以方便、快捷地止血,避免因单孔道内镜需不断更换器械及反复注水等过程,缩短止血时间。本组21例患者利用镜外附管协助ESD治疗食管早期癌及癌前病变均未发生ESD相关的出血、穿孔等并发症。与传统ESD治疗相比,该技术治疗所需时间较传统方法缩短30%,止血所需时间减少50%。

总之,利用镜外附管协助ESD治疗食管早期癌及癌前病变,不仅使ESD操作更方便、快捷,而且减少了并发症的发生。镜外附管在ESD治疗食管早期癌及癌前病变中是一个很好的辅助设备,值得进一步推广应用。

[1]姚礼庆,周平红.内镜粘膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009:1.

[2]成宏伟,吴国平,黄震,等.镜外附管在内镜治疗中的应用[J].中华消化内镜杂志,2003,20:202.

[3]Gotoda T,Friedland S,Hamanaka H,et al.A learning curve for advanced endoscopic resection[J].Gastrointest Endosc,2005,62:866.

[4]magawa A,Okada H,Kawahara Y,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:results and degrees of technical difficulty as well as success[J].endoscopy,2006,38:987.

[5]王连英,张明珠,曹春香,等.内镜黏膜下剥离术的手术配合[J].实用临床医药杂志,2010,14(6):56.

[6]许良璧,车筑萍,项一宁,等.超声内镜联合内镜下黏膜切除5例报告[J].贵阳医学院学报,2010,35(1):100.

[7]陈正义,吕静,云小余.内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值[J].海南医学院学报,2010,16(4):448.

[8]周平红,姚礼庆,马丽黎,等.内镜粘膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变[J].中华消化内镜杂志,2008,25:570.