王小英 刘德纯 王玉华 钟萍萍

1 病例报告

患者女性，60岁，于2007年12月无意间发现左下腹包块，至外院就诊腹部CT示肠系膜根部不规则软组织肿块，考虑淋巴瘤可能性大，腹膜后多个小淋巴结，遂行手术切除肠系膜根部肿块送病理检查，免疫组化:(空肠系膜)滤泡细胞L26(+)、bcl-2(+)、CD3(－)、cyclinD(－)，诊断为滤泡性淋巴瘤，1级。2008年1月查全身PET/CT示:腹腔及腹膜后多发病灶，代谢活跃，符合淋巴瘤，其他部位未见肿瘤。明确诊断后建议患者进行化疗，但患者拒绝。至别院就诊，服中成药如六神丸、平消胶囊等中药治疗至今，之后患者定期复查，病情稳定无进展。近1周患者口腔黏膜疼痛，左颈部淋巴结肿大，为求进一步治疗来我院就诊。2010年6月23日门诊拟“确诊非霍奇金淋巴瘤2年余，左颌下淋巴结肿大3月”为主诉入院。腹部彩超:腹腔内(位于脐周)沿腹主动脉旁见多个实质低回声结节，大部分结节相互融合成一大团块，范围约58 mm×48 mm×22 mm，形态不规则，边界尚清，内部回声尚均匀，大团块周边还见几个散在的低回声结节，直径为12～20 mm，呈椭圆型，内部回声均匀。肝、脾、胰未见明显异常。诊断:腹腔内腹主动脉旁多个实质性结节，考虑淋巴瘤可能。腹部CT示:后腹膜可见多个肿大淋巴结，最大1个为15 mm×6 mm。肝、脾、胰腺未见明显异常改变。诊断:腹膜后多个肿大淋巴结，建议结合临床。颈部彩超:双侧颈部均可见多个大小不一的低回声团块，边界清晰，内部回声欠均匀，其中左侧大者32 mm×16 mm，右侧大者19 mm×10 mm。诊断:双侧颈部多发实性团块，考虑为肿大淋巴结。镜下:(左颌下)淋巴结正常结构破坏，肿瘤滤泡明显增生、扩大，遍布于节内弥漫生长，肿瘤滤泡多数为圆形或椭圆形，部分形态不规则，大小不一，出现背靠背密集排列现象;滤泡生发中心消失，以中心细胞、中心母细胞增生为主，核分裂像易见。免疫组化结果:左颌下瘤细胞 bcl-2(+++)、CD10(+++)、CD20(+++)、CD79a(+++)、CD3(－)、CD45RO(－)、S-100(－)、Ki-67(+)，病理诊断为滤泡性淋巴瘤，2级。

2 讨论

滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，FL)是滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤，一般表现为反复的无痛性多个淋巴结肿大，尤其以腹股沟淋巴结受累为常见，但也可见于结外如胃肠道、软组织、皮肤等其它部位。多数患者在诊断时已有广泛扩散，如累及到外周和中央(胸、腹)淋巴结及脾。本例患者首先发现左下腹包块，当时无自觉不适，手术发现肿块位于空肠肠系膜，病理诊断:空肠系膜淋巴结滤泡型淋巴瘤，1级。2年后出现颈部淋巴结肿大，腹膜可见多个肿大淋巴结。这种首先发生在腹腔肠系膜，然后累及其它部位淋巴结的现象比较少见，且尚未报道，而发生在腹腔的阑尾国内报道1例［1］。

滤泡性淋巴瘤的分级根据WHO推荐的三级制分级法(1～3级)［2］，即计数10个40倍hpf中的中心母细胞绝对数，10个hpf应选择不同的具有代表性的滤泡，而不应只选择大细胞多的滤泡。所有标本都应用于镜检。本例6枚淋巴结全部取材并用于镜检。中心母细胞计数达10个/hpf左右，判读为2级，较2007年诊断时有所提高，表明其恶性程度有所进展，且病变范围有所扩大。

淋巴瘤的诊断必须借助免疫组织化学，本例滤泡性淋巴瘤bcl-2、CD10、CD20、CD79a均呈阳性表达，与患者首次就诊时诊断基本一致。鉴别诊断中，需与慢性淋巴细胞性淋巴瘤/小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡反应性增生等相鉴别。慢性淋巴细胞性淋巴瘤的淋巴结肿大，结构破坏，假滤泡形成，病变以小淋巴细胞为主，核分裂像极少见，结合免疫组织化学等可以鉴别。滤泡反应性增生的淋巴结正常结构存在，滤泡多位于淋巴结皮质，滤泡大小及形态差异大，生发中心境界清楚，包膜或结外无浸润等可以鉴别。

滤泡性淋巴瘤的预后与组织学分级有关，1～2级为惰性淋巴瘤，不易治愈，3级有较强的侵袭性，但如果采用较强治疗方法有治愈的潜在可能性。由于本例患者诊断淋巴瘤以来拒绝化疗，而是吃些中成药来治疗，2年后出现多处淋巴结累及。滤泡性淋巴瘤有30%最终会转变为弥漫性大B细胞淋巴瘤，目前也没有特效药物可以治愈。近些年来，bcl-2开始作为1个新的分子靶点来治疗B细胞淋巴瘤，结果表明可以延长生存期和提高患者生存质量［3］，但具体的作用机制还有待进一步研究。

［1］ 谢 蕴，潘玉林，金晓龙，等.阑尾原发性滤泡性淋巴瘤一例报道及文献复习〔J〕.上海交通大学学报(医学报)，2009，7(29):889.

［2］ Jaffe ES，Harris NL，Harald Stein，et al.造血与淋巴组织肿瘤病理学与遗传学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:177.

［3］ Reed JC，Stein C，Subasinghe C，et al.Antisense-mediated inhibition of BCL2 proto-oncogene expression and leukemic cell growth and survival:comparisons of phosphodiester and phosphorothioate oligodeoxynucleotides〔J〕.Cancer Res，2009，5:6565.