赵巨伟,周庆文,何凯,孙海艳,王会斌,许兴华

(河北省玉田县人民医院手足外科,河北玉田 064100)

手背皮肤逆行撕脱常常连同手背静脉网,直至伸肌腱腱周膜浅层,有时连同伸肌腱一同逆行撕脱,临床上较为常见,治疗颇为棘手。原位缝合可能导致皮肤坏死。游离植皮虽可使创面愈合,但创面功能及外形均不理想,甚至局部瘢痕形成。赵巨伟等[1]应用动静脉转流术重建足部血运获得成功报道后,在此启发下,我们于 2004年 5月至 2009年 10月,采用动静脉转流术治疗手背皮肤逆行撕脱伤 36例。术后皮肤全部成活,外观及功能恢复满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例 ,男 28例 ,女 8例;年龄 25～52岁,平均 38.5岁。致伤原因:压面机绞伤 12例,电锯切割伤 8例,车祸撕脱伤 6例,机器滚轴撕脱伤 10例。皮肤连同皮下组织撕脱范围自腕背部至掌指关节附近,面积为 5 cm×6cm～12cm×14cm。皮瓣脂肪层静脉完整,皮瓣颜色均为暗红色。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下,先用肥皂水擦洗患肢皮肤 ,双氧水、生理盐水冲洗伤口,碘伏消毒皮肤 2遍。以0.1%新洁尔灭浸泡患肢。沿创面行“卷地毯”式清创,去除创面所有污染及毁损组织,在撕脱皮肤内面清创时,小心保护皮下脂肪层内浅静脉。合并深部损伤者,予以先行处理。根据伤口形状向腕掌侧作延长口,显露桡动脉。手术显微镜下在撕脱皮瓣内找到头静脉或其所属较粗的一个分支,根据血管所需的长度将所选取的静脉进行适当游离,将显露的桡动脉侧壁开孔(孔的大小与所选取的静脉口径相当),以 10-0无创伤缝合线将头静脉或其所属的分支与桡动脉行端侧吻合。血管接通后,撕脱的皮瓣明显红润,周缘出血活跃。同时吻合2～3条手背离断的静脉。缝合皮肤,伤口内放置橡胶引流片引流,敷料疏松包扎固定,石膏托外固定患肢制动,并予以抬高。术后常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗 1周。

2 结 果

本组 36例逆行撕脱的皮肤均成活,有 2例患者术后第 3天手背部皮肤肿胀,并可见散在张力性水疱,后自行消失。半年后随访皮肤无肿胀,颜色正常,皮肤弹性良好。

3 讨 论

3.1 手背部皮肤逆行撕脱伤的损伤特点及坏死原因 当手背部皮肤逆行撕脱时,多从深筋膜浅面撕脱,在掌指关节平面附近移行至深筋膜深层。营养皮肤的垂直微小皮动脉被撕断,而位于浅筋膜层内的皮静脉则连同皮肤一起掀起,使位于浅筋膜层内的浅静脉及真皮下血管网保持完整,且通过撕脱皮肤的皮蒂与远端相连续,皮蒂部仍有少量动脉血通过真皮下血管网供应至皮瓣边缘,而创缘静脉断裂表现为回流受阻,如将皮肤直接原位缝合,皮瓣静脉血瘀积 ,组织压升高,蒂部原有部分动脉血供逐渐减少至消失,最终导致撕脱皮肤坏死。此外我们在临床中观察到,如果撕脱皮肤面积较大,特别是远端的蒂部较窄,蒂部的宽度与撕脱皮瓣长度之比大于1∶1.5时,皮瓣近端常有可能坏死。这是由于皮肤在撕脱过程中,皮瓣内血管本身亦有损伤,伤后的出血水肿加重了皮瓣微循环障碍,常常看到皮瓣中央部分坏死,并逐渐向皮瓣四周扩大。由此看来,手背部皮肤逆行撕脱伤皮肤坏死的原因是由于静脉回流受阻及动脉供血不足所致。

3.2 本术式的理论根据 近年来,许多学者报道了应用静脉吻合修复手部皮肤撕脱伤,认为在手背部皮肤撕脱伤的治疗中,吻合掌背静脉,重建静脉血液回流,避免了逆行皮瓣发生肿胀、花斑样变等缺血性改变,提高逆行撕脱皮肤的成活率[2]。梁炳生等[3]在大白鼠腹部不同类型的静脉皮瓣实验中观察到,不同类型的静脉皮瓣,其成活率不同,通过动静脉转流的皮瓣成活率明显高于静脉营养型皮瓣,提出静脉不但可以营养皮瓣 ,使之成活,而且随着血供的增加,静脉皮瓣的成活率亦提高。基于上述理论根据,我们采用动静脉转流术修复手背逆行撕脱的皮肤。术中发现,当撕脱皮瓣内的静脉与桡动脉行端侧吻合后,撕脱皮肤明显红润,皮缘渗血较接通前更加活跃,并有皮下血管喷血。这样,压力高的动脉血流进入了撕脱皮瓣内,并通过交织的静脉网织系统进入毛细血管床和组织进行物质交换。静脉动脉化既有含氧量高的动脉血供给营养,又因动静脉之间存在着较大的压差,保证了快速的血流,为撕脱的皮肤组织充分灌注、为血管吻合口通畅和静脉回流都创造了良好条件,提高了撕脱皮瓣的成活率。此外,手背部血管丰富而缺少动脉,对该处皮肤的撕脱性损伤,包括撕脱组织近端或远端有完整血管与肢体相连的撕脱伤,缝合皮肤前吻合离断的静脉,不仅有利于皮肤成活,还有利于手部的血液回流[4]。

3.3 供区血管的优点 桡动脉在腕部走形恒定,管径粗,撕脱皮瓣内静脉经适当游离后容易与桡动脉吻合。且行端侧吻合对患肢末梢血运无影响。

3.4 手术相关技术问题 a)适应证:撕脱皮肤完整,无广泛碾挫。挤压损伤、清创后剪切断缘出血活跃,且浅静脉与撕脱皮肤未分离者。反之,皮肤毁损不成形且有严重碾挫伤者,应选用其他方法治疗。b)如果合并皮肤缺损或因清创后软组织缺损,或有骨、肌腱外露,原位修复时不能与近端创缘吻合血管,修复方法在近端皮肤设计一邻位皮瓣转移,转移皮瓣与逆行撕脱伤皮肤吻合静脉,使回流静脉血通过转移皮瓣而形成桥式连接作用得以回流,转移后遗留创面可用游离植皮方法修复。c)正确处理好皮肤加压和引流的关系,过度加压可能导致皮肤缺血坏死。而加压不够则皮下积液,不仅增加感染机会,而且影响撕脱皮肤与手部创面间毛细血管网的建立。 d)应用显微外科技术有限清创,术中寻找及吻合血管时要有耐心与细心,尽可能多地吻合血管,吻合血管条数越多越能保证撕脱皮肤的血供及回流。

[1] 赵巨伟,周庆文,孙海艳,等.动静脉转流术重建足部血运 [J].实用手外科杂志,2009,23(4):237.

[2] 魏长月,郭德亮,范启申.吻合静脉的撕脱皮瓣原位缝合修复手背皮肤逆行撕脱伤 [J].中华手外科杂志,1998,14(2):72-73.

[3] 梁炳生,裴连魁,马迅.动静脉转流组织移(再 )植的研究 [J].实用骨科杂志 ,1994,(1):28-30.

[4] 陈德松,成效敏,严计庚.静脉皮瓣修复手指部皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志,1993,7(2):72-73.