喻单根,李宏杰,张建河,高永胜,路露,吕飞

(河北邯郸冀中能源峰峰集团总医院骨五科,河北 邯郸 056200)

随着社会的发展及现代交通工具的进步,高能量损伤致全身多处多发骨折并不少见。股骨干骨折合并同侧胫腓骨骨折(俗称“漂浮膝”)临床上比较常见。“浮膝”损伤是指同侧股骨和胫腓骨骨折而造成整个膝关节远近侧漂浮的一种高能量损伤[1],一般创伤较大,手术治疗难度亦大,且该两处骨折均与膝关节位置毗邻,术后膝关节功能的恢复就成为影响治疗效果的重要因素。我科自 2003年 8月至 2008年 10月共手术治疗该类患者 28例 ,取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例 28例,均为新鲜骨折。其中男性20例,女性 8例。年龄 18～ 75岁,平均 42岁。其中 18例为车祸所致,6例为高处坠落伤,4例为重物砸伤。6例合并有胸腹外伤,1例合并坐骨神经损伤,1例合并腓总神经损伤。股骨骨折按 AO法分类,A1型 5例,A2型 4例,A3型 3例,B1型 4例 ,B2型 4例 ,B3型 2例 ,C1型 3例,C2型 2例,C3型 1例。胫腓骨骨折按 AO法分类,A1型 2例,A2型 2例,A3型 3例 ,B1型 3例 ,B2型 5例 ,B3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 2例,C3型 3例。胫腓骨骨折中有 9例开放性骨折,股骨骨折中有 4例开放性骨折,其余均为闭合性骨折。

1.2 围手术期处理及手术方法

1.2.1 围手术期 19例为闭合性骨折,住院常规行跟骨牵引,受伤 24h内用冰块冷敷患肢,及时纠正贫血并补充血容量,评价骨折全身情况及对手术的耐受能力,使患者身体及心理达到良好状态。9例胫腓骨开放性骨折行急诊手术治疗。

1.2.2 手术方法 对于闭合性股骨骨折合并同侧胫腓骨骨折的手术治疗,我们先固定胫腓骨,再固定股骨。固定胫骨时取小腿前外侧切口,固定腓骨时取小腿外侧切口,沿腓骨长短肌间隙进入。固定股骨骨折时取大腿前外侧切口,沿股外侧肌与股直肌间隙进入,顿性分离股中间肌。术中尽量少剥离骨膜,保护好骨折周围的软组织。小腿闭合性骨折中胫骨交锁髓针固定 8例 ,钛板固定 11例。开放性骨折中胫骨外固定架固定 7例,钛板固定 2例,其中 1例小腿软组织损伤严重,术后皮肤坏死,经行皮瓣转移及植皮后创面闭合。腓骨仅中下段骨折用钛板固定 15例,克氏针固定 1例。股骨用逆置髓内针固定 4例,顺置髓内针 5例,钛板固定 19例。

1.2.3 术后处理 术后连续用抗生素预防感染 5～7d,术中大腿切口处常规放置引流管,术后 24～ 48h拔除,术后第3天使用 CPM机被动锻炼膝关节屈曲,并指导患者主动锻炼股四头肌等长收缩运动。3个月后扶拐下地。每个月复查X线观察骨折愈合情况。

2 结 果

2.1 随访情况 本组病人随访 6个月～6年,平均随访 24个月 ,骨折愈合时间为 8～ 25个月,平均愈合时间 16个月,2例骨折不愈合经植骨后愈合,1例股骨钛板断裂,改为交锁髓针固定植骨后骨折愈合。闭合性骨折切口均甲级愈合,9例小腿开放性骨折,6例甲级愈合,2例伤口愈合不良 ,给予换药 1个月后伤口愈合 ,1例出现皮肤坏死,胫骨外露 ,给予皮瓣转移覆盖创面,伤口愈合。股骨 4例开放性骨折,3例伤口愈合良好,1例伤口出现脂肪液化 ,愈合不良,经换药及局部理疗等治疗,伤口愈合。

2.2 骨折复位质量 术后骨折复位的质量按 Matta[2]标准进行评定:术后骨折移位小于 1 mm为解剖复位 ,小于 3 mm为满意复位,大于 3mm为不满意复位。本组病例中股骨解剖复位 20例 ,满意复位 7例,不满意复位 1例。胫骨骨折解剖复位 22例 ,满意复位 5例,不满意复位 1例。腓骨骨折行固定的 16例中 ,解剖复位 14例,满意复位 2例。未固定的12例中解剖复位 2例,满意复位 4例 ,不满意复位 6例。

2.3 骨折愈合情况 骨折愈合时间为 8～ 25个月,平均愈合时间 16个月,3例胫骨骨折及 1例股骨骨折不愈合,经取同侧髂骨植骨 6个月后骨折愈合,1例股骨钛板断裂,改为交锁髓针固定并植骨,7个月后骨折愈合。

2.4 膝关节功能 按照 Judet[3]的疗效评价膝关节功能,屈膝 大于 100°为优 ,80°～100°为 良 ,50°～79°为 可 ,小于 50°为差。 在本组病例中,优 12例,良 10例,可 4例,差 2例,优良率78.5%。

3 讨 论

3.1 手术时机 对于股骨骨折合并同侧胫腓骨骨折患者,一般受伤的暴力或能量比较大,创伤比较重,由于股骨周围肌肉较丰富,一般较少为开放性骨折。而胫骨周围肌肉软组织较少,很容易导致开放性骨折,胫骨外露。同时受伤暴力都比较大,常合并有头、胸、腹、脊柱等致命损伤。吕波等[4]报道浮膝合并动脉损伤的手术治疗17例,用钢板及外固定架固定骨折,术中同时修复损伤的动脉,取得良好效果。我们的处理原则是:如均为闭合性骨折,选择在受伤 7～ 10 d后手术。其优点是:a)如有比较隐匿的复合伤,如头胸腹外伤,经过 7～ 10 d的观察期能够发现,不至于漏诊;b)能纠正贫血,创伤性失血性休克及电解质紊乱等一系列不正常因素,使患者调整到一个比较好的精神状态;c)经过 7～ 10d的治疗,患者肢体肿胀高峰期已过,患者肢体肿胀已基本消退,术中一般出血较少,使手术变得“简单”了。对于开放性骨折,我们在输血、补充血容量、监测患者生命体征平稳的情况下,给予同期手术。原则是先固定闭合性骨折,再固定开放性骨折。

3.2 骨折固定 对于股骨骨折合并同侧胫腓骨骨折的手术固定方法很多,如钛板、交锁髓针、锁定钛板外固定架等。哪种方法最好,目前学术界没有定论。这要根据手术医师的经验及患者的病情来选择。只要骨折对位好,骨折部位固定可靠,就是一种较好的固定方法。顾家烨等[5]用带锁髓内针治疗创伤性浮膝骨折 18例,胫骨及股骨均用带锁髓内针固定,取得满意效果。我们根据骨折情况,分别用钛板、髓内针及外固定架来固定股骨及胫腓骨骨折,同时术中尽可能使骨折解剖复位。良好的骨折复位能为功能的最大恢复提供保障。Matta[2]指出,骨折复位的早期临床结果可能没有明显的区别,但随着时间的延长,解剖复位的优势会日益显露出来,特别是对于关节附近的骨折,必须得到解剖复位。至于是先固定股骨还是先固定胫腓骨,这仍要根据手术医师的经验及患者的病情来选择。本组病例先固定胫腓骨,再固定股骨,因为对于股骨来说,胫腓骨骨折的复位要相对简单,将胫腓骨先复位后再行股骨固定,可以牵引小腿,有助于股骨骨折的复位固定。本组病例骨折愈合时间相对偏长,考虑与肢体创伤严重、血运破坏严重有关。

对于腓骨骨折是否需要固定目前仍有争议,我们认为腓骨中下段处骨折应尽可能解剖复位,同时用钛板给予坚强的内固定。因为腓骨中下段特别是踝关节以上约 10cm的腓骨对踝关节的稳定性起到非常重要的作用。尤其是外踝骨折,如不能恢复其长度及恢复外踝的正常生理斜度,外踝上移,踝穴增宽,使距骨在踝穴中失去稳定性,是日后发生创伤性关节炎的重要原因[6]。对于胫骨粉碎性骨折或多段骨折而腓骨骨折相对简单的患者,腓骨骨折复位固定的意义更大,它既能够恢复肢体的长度,又使胫骨的骨折固定相对简单。Steinberg[7]应用钢板固定腓骨骨折来防止胫骨远端骨折髓内针后骨折端的旋转不稳。

3.3 膝关节功能 股骨骨折合并同侧胫腓骨骨折的病人一般肢体软组织损伤都比较重,术后不可避免的都会出现肌肉萎缩,膝关节黏连 ,膝关节活动受限,也就是伸膝装置黏连。术后恢复膝关节的屈曲功能就显得非常重要。 Gaston等[8]认为,术后适当膝关节功能锻炼和避免早期负重是保持胫骨平台高度不丢失的保证。在我们的 28例病人中,术后第 3天开始使用 CPM机被动屈曲膝关节,这样既能增加关节软骨细胞的营养和代谢活动,又能促进关节软骨的修复,使膝关节功能逐渐改善,且每天逐步增加膝关节的屈曲角度,同时指导病人用手反复推移髌骨,可以预防其与股骨髁关节面的黏连,使患者膝关节保持一个比较大的活动范围。在本组病例中 ,优 12例 ,良 10例 ,可 4例 ,差 2例 ,优良率 78.5%。 其中可及差的 6例都为膝关节周围的粉碎性骨折,有 4例对疼痛敏感,拒绝继续用 CPM机锻炼。6例 1.5年后行内固定物取出时同时松解膝关节 ,再用 CPM机被动功能锻炼,膝关节功能达到良。

3.4 结论 虽然股骨骨折合并同侧胫腓骨骨折是高能量暴力所致的严重骨折,但只要把握合适的手术时机,骨折尽可能给予解剖复位并行坚强固定,术后再配合 CPM机功能锻炼,就能取得良好的治疗效果。

[1]万春友,金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤 78例回顾与分析[J].中华骨科杂志 ,1997,17(6):357-360.

[2]Matta JM.Franctures of the acetabulun:accuracy of reduction and clinical in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1632-1645.

[3]Judgt R.M mbilization of the stiff knee[J].J Bone Joint Surg(Br),1959,41(9):856-862.

[4]吕波 ,刘仲前,王跃 ,等.浮膝合并动脉损伤的手术治疗 [J].实用骨科杂志 ,2006,12(5):458-459.

[5]顾家烨,姜雪峰,李骁伟,等.带锁髓内钉治疗创伤性浮膝骨折 18例体会 [J].实用骨科杂志,2006,12(3):270-271.

[6]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.北京:人民军医出版社,2007:798.

[7]Steinberg E.Effedt of fibular palte fixation on rotational stability of smulated distal tibial fracturs treated with intramedullary nailing[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(1):185-186.

[8]Gaston P,Will EM,KeatingJF.Recovery of knee function following fracture of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(9):1233-1236.