河北省石家庄平安医院 裴艳玲 （石家庄 050021）

药物抗早孕是指怀孕 35～49天不须手术,应用药物终止妊娠,目前常用的药物是米非司酮和前列腺素联合应用。国内从上世纪 90年代开始应用,其安全性和有效性已经得到充分的肯定,但出血时间长,出血量多和流产后蜕膜残留的问题,一直困扰着临床 。自 2006年 3月至 2007年 6月,笔者自拟益气活血汤治疗药物流产后蜕膜残留 98例,疗效满意,现报告如下。

1 一般资料

98例患者均是被确诊为早孕的健康妇女,年龄 21～43岁;孕次 1～6次;产次 0～1次。妊娠前 3个月月经周期规律 （26～35天）,停经 35～50天;经 B超检查确诊为宫内妊娠,孕囊大小与停经时间相符,无使用米非司酮和米索前列醇禁忌症,自愿行药物流产。流产半个月仍有少量阴道流血,阴道出血时间最短 10天最长 25天。超声检查证实宫腔内有少量蜕膜残留,因惧怕行刮宫术,自愿接受保守治疗。为口服米非司酮、米索前列醇终止早孕引起的不完全流产,而拒绝接受清宫术治疗者。

2 诊断标准

主要临床表现为阴道出血、小腹坠胀、疼痛、头晕乏力,阴道出血多于月经量大于等于 7天或淋漓不断大于等于 15天,B超显示宫腔内有蜕膜组织残留,尿 HCG阴性。

3 治疗方法

益气活血汤组成:黄芪 15 g,白术 10 g,党参 15 g,升麻 、柴胡 、陈皮各 10 g,当归 15 g,川芎 9 g,桃仁 、炮姜 、茯苓各 15g,甘草 10 g。日 1剂,水煎服,早晚分2次服用,3剂为 1疗程,2个疗程无效者需进行清宫处理。

3 疗效标准与结果

治愈:服药期间排除残留蜕膜,阴道出血停止,腹痛消失,B超检查正常。无效:无蜕膜排出,临床症状无改善。治疗 2个疗程后痊愈 95例,痊愈率 96.9%,无效 3例,占 3.1%。

4 典型病例

刘某,女,26岁。因小腹坠疼阴道出血 20天来诊,20天前因停经 45天,确诊为早孕,口服米非司酮、米索前列醇终止妊娠。第 4天排出绒毛胎囊、腹痛、阴道出血量多于月经量 7天,近 16天阴道出血量减少,但仍淋漓不尽,伴有头晕乏力,无发热及恶心呕吐,食欲差,舌质淡,苔薄白,脉弦涩;B超显示蜕膜残留。尿 HCG阴性。西医诊断:不完全流产;蜕膜残存。中医诊断:恶露不净。证属气虚血瘀出血。治疗以益气活血、祛瘀生新的益气活血汤,服上药 3剂,排出残存的蜕膜组织。但仍有少量点滴出血,无腹痛,继续服用 3剂,症状消失。

5 讨论

药物流产是继人工流产术后的另一种流产方法,具有痛苦小,服用方便,副作用小等特点。用于终止早期宫内妊娠效果肯定,其成功率达到 94.3%～97.3%。[1]但由于受到诸多因素,如子宫位置、胚囊大小、停经天数、慢性盆腔炎等因素的影响,药物流产后,出血时间长、血量多及药物流产后蜕膜残留,长时间阴道淋漓流血等问题尚未得到很好的解决。许氏等[2]研究,药物流产后长期出血的主要原因是因为绒毛或滋养细胞残留。因此对出血 2周以上、尿HCG检测、B超提示宫内残留者,以往均采用传统的清宫术,以免感染或大出血。清宫术确实是治疗药流不全的一种行之有效的方法,但由于采用宫腔内机械操作,容易损伤子宫内膜,甚至肌层,同时在流血较长的基础上再清宫更加增加了感染的机会,易引起子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎,导致不孕不育,进一步增加了患者的痛苦,应尽可能避免。所以我们认为对于药物流产后阴道流血、蜕膜残留等问题应根据不同情况采取不同的处理方法。对于出血多者应立即清宫,对于出血时多时少、B超提示宫内残留组织较多面积大于 3 cm者应适时清宫,清宫时间应在胚囊排出后 20天内进行,时间长了增加感染机会,也增加了手术难度。对于部分药流者尤其是未婚女性惧怕手术,不愿意选择清宫术者,若复诊时胚囊已经排出,阴道少量流血超过 10天首先给予药物治疗,促使残留组织排出。[3]药物治疗无效者再行清宫。笔者对药物流产后少量蜕膜残留少于 2.5 cm,阴道少量流血超过 14天者,采用中药益气活血汤治疗,通过益气固脾活血止血的方法取得较好的疗效。

根据笔者临床观察,药物流产后蜕膜残留者,大多具有头晕气短,四肢无力,食少懒言等脾胃气虚,中气不足的临床表现。其主要病机是脾胃气虚,淤浊留于宫腔。正是傅青主所谓 “浊气之不降者,由于清气之不升也;提其气则清升而浊降,浊气降则腹中所存之物即无不随浊气而尽降。”笔者认为,药物流产后,病机虚实交杂,故治疗应以补益中气为主,活血化瘀为辅。益气活血汤由补中益气汤与生化汤合方而成,以扶正祛邪、活血化瘀为治疗原则,现代药理研究补中益气汤具有增强子宫收缩功能的作用,生化汤具有改善红细胞变形,减少血小板凝集,降低血液黏稠度的作用,使微循环得到改善;同时还有增强宫缩,加速子宫复原,镇痛的功效,使残留的蜕膜排出,起到了药物性清宫的作用。从而达到止血及促进产后子宫复旧,缩短阴道流血时间,避免了清宫,减少了相关并发症的发生。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学 [M].2版 .北京:人民卫生出版社,1999.2 850

[2] 许梅英,金毓翠,岑幻仙,等 .药物流产后子宫刮出物的组织学观察 [J].中华妇产科杂志,1994,29（12）:739-741

[3] 王香香,张有梨.米非司酮米索前列醇配伍门诊药流 1 257例 [J].实用医技杂志,2006,13（18）:3 267-3 268

（2009-10-28 收稿）