林梅 章彤华

(1.湖州师院医学院;2.湖州师院医学院附属医院妇产科,浙江湖州313000)

围手术期是指从确定手术治疗,进行必要的准备时起,直至这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。由于老年人各脏器及系统的功能改变,老年人围手术期死亡率较年轻患者高[1]。而老年妇科肿瘤合并糖尿病患者的手术风险将更高,这是因为一方面患者年龄大,心、脑、肾等重要脏器的并发症发生率增高,手术麻醉也使发生急性心机梗塞的危险性增加;另一方面手术及麻醉使机体处于应激状态,分解代谢亢进,进食受限制,病人接近饥饿状态,机体释放儿茶酚胺、皮质醇、生长激素等各种胰岛素反调节激素,影响糖尿病患者的代谢,使机体代谢紊乱,给手术带来一定的风险;此外,糖尿病病人多伴小血管改变,导致周围组织血流减少,氧分压下降,易发生感染。本文对我院2000年6月～2009年6月收治的60例老年妇科肿瘤合并糖尿病患者的围手术期护理进行回顾性分析并探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 60例,年龄 60～73岁,平均66.4岁。其中子宫内膜癌17例,卵巢癌7例,外阴癌2例,子宫肌瘤变性11例,卵巢良性肿瘤23例。入院时有糖尿病史31例,余29例在术前检查中发现空腹血糖增高,经内分泌科会诊后,确诊为糖尿病。60例均为2型糖尿病。入院后空腹血糖(7.4～19.5)mmol/L,平均(12.7±1.1)mmol/L,尿酮体阴性。60例中合并高血压26例,心电图改变16例,气管炎9例,肥胖者25例(标准体重kg=身长-105,超过20%为肥胖)。

1.2 围术期处理方法 (1)术前:60例根据血糖水平和手术范围分为两组。空腹血糖≤9.0 mmol/L,并为良性肿瘤行单纯子宫切除或附件切除者为口服药物组25例,术前口服二甲双胍、格列吡嗪。空腹血糖＞9.0 mmol/L,或恶性肿瘤需扩大手术者35例为胰岛素组,在内分泌医师指导下肌注胰岛素控制血糖。两组均控制血糖在≤8.5 mmol/L行择期手术;(2)术中:全麻16例,硬膜外麻醉44例。附件切除术9例,子宫全切术33例,次广泛子宫切除术7例,子宫根治术加盆腔淋巴清扫术9例,扩大外阴切除术2例。术中补液为林格氏液,手术时间＞120 min,行血糖、电解质、血气分析监测,根据监测结果调整补液成分;(3)术后:口服药物组术后8 h进食,根据血糖调整饮食及药物用量,胰岛素组后继续用胰岛素,为保证术后基础代谢需要,每天给予150～250 g葡萄糖,同时加入中和量胰岛素。注意电解质平衡,及时补充钾,促进胃肠功能恢复,用抗生素5 d以上者加用斯皮仁诺0.8 g顿服,预防念珠菌感染。

2 结果

本组60例经口服降糖药或肌注胰岛素,均在术前将血糖控制在≤8.5 mmol/L水平,两组术前准备时间平均7～8 d,平均手术时间(132±3.2)min,平均失血量204 ml,术后血糖较术前略增高。有4例卵巢癌行大网膜及阑尾切除术后禁食,出现低血钾,经及时补钾后均在3 d内纠正。60例术者中4例肥胖者因脂肪液化切口裂开,其余56例均Ⅰ期愈合;49例子宫切除者有5例曾有3～5 d的少量阴道出血,经用求偶素加氯霉素阴道上药后愈合,其余44例阴道残端愈合佳。60例无1例出现念珠菌性阴道炎。

3 围手术期护理要点

3.1 术前护理 (1)加强心理护理,将心理护理贯穿始终,确保患者整个围手术期间的情绪稳定;(2)严格控制血糖,术前控制血糖≤8.5 mmol/L是确保手术成功的关键。护士要主动配合医生根据患者有无糖尿病并发症、心肝肾功能、手术大小及范围做好全面评估,并指导患者控制饮食,监测血糖,在内科医生的指导下口服降糖药,必要时使用胰岛素;(3)做好术前准备:为保证患者安全度过麻醉手术期,术前应评估患者机体营养状况及全身状态,做好术前各项检查;同时,对存在的不同疾病,遵医嘱进行积极处理,如:改善心功能,降压并维持正常血压,治疗并防止呼吸道疾病感染;训练患者床上排便、进行有效咳嗽、放松训练及麻醉和术中配合方式,备皮范围要广,包括下腹、会阴,备皮时动作轻柔,尽量减少患者的不适。

3.2 术后护理 (1)严密监测患者生命体征及病情变化,注意水电解质平衡,及时补充钾,防止低血钾发生;(2)遵医嘱控制输液量,并保证输液畅通和安全;(3)术后24～48 h,每2 h及餐前测血糖,根据血糖调整胰岛素用量,控制空腹血糖在5.5～11.1 mmol/L;(4)冬天注意保暖,对末梢循环差、下肢凉、脉搏缓慢的患者用温度小于50℃的热水袋保温并注意防止烫伤;(5)及时止痛。术后48 h内,应在疼痛前注射镇痛药物,以减少患者的痛苦,增加其舒适感;(6)饮食给予优质蛋白质、高维生素食物。由于糖尿病患者并发心血管疾病的发生率较高,应在饮食中减少动物性脂肪摄取量,而以植物性脂肪代替;(7)认真做好基础护理,加强术后感染的预防。在术后常规应用抗生素5～7 d的基础上还应加强易感部位(如呼吸道、泌尿道、会阴)护理,避免感染诱发因素,使患者安全度过手术期。

4 讨论

4.1 维持患者情绪的稳定是确保手术成功的基础老年妇科肿瘤合并糖尿病患者面临手术治疗会产生较强烈的反应,在她们躯体症状表现的同时,心理活动也有明显改变,主要表现为躯体化、焦虑、恐惧及抑郁。本组病人中有 42例术前进行过SCL-90量表测试,发现其中躯体化、焦虑、抑郁、恐惧的平均分值均高于国内常模的平均分,差异有显著意义,其中除抑郁P＜0.05外,其余3项均P＜0.01。说明手术作为一种强烈的应激源可导致老年妇科肿瘤合并糖尿病患者的情绪异常改变明显,产生以恐惧、焦虑为代表的心理应激反应,心理应激可导致血糖升高,对糖尿病患者的糖代谢具有较大的影响。有研究认为[2],2型糖尿病高血糖症产生的主要原因是由于应激引起的交感神经兴奋直接刺激肝脏β肾上腺素能受体,以及交感或肾上腺素皮质系统激活引起胰高血糖素、可的松及儿茶酚胺类物质释放增多,而共同导致肝脏葡萄糖增加的结果;另一方面,血糖的升高也与在应激及手术条件下,机体组织对胰岛素抵抗有关。胰岛素拮抗激素的分泌增多,可引起胰岛素相对或绝对不足[3]。这些因素的综合作用均使血糖产生不同程度的升高。因此,做好心理护理,维持患者围术期的情绪稳定是确保手术成功的基础。

4.2 控制患者血糖在理想水平是手术成功的关键血糖控制在理想水平是保证老年妇科肿瘤合并糖尿病患者手术成功的关键。术前理想血糖为≤8.5 mmol/L以下,可根据有无糖尿病并发症、心肝肾功能、手术大小及范围、手术者的技能作一全面评估,酌情使用口服降糖药或胰岛素控制血糖。临床中我们发现,老年人对低血糖的反应存在一定的个体差异,尤其是一些高龄老人对低血糖的反应不敏感,仅表现为神志改变,如发呆、嗜睡、反应迟钝等,而当血糖调节接近9.0 mmol/L时,上述症状消失。因此,我们认为不必强行把血糖控制在正常范围,尤其是重症的老年糖尿病患者,血糖调节下降的幅度不易过大[3]。

4.3 防止患者术后并发症的出现是患者早日康复的保证 老年妇科合并糖尿病患者术后易出现各种并发症,而其中尤应注意的是感染。由于妇科手术的特点,留置导尿管等增加了泌尿道感染和阴道残端感染的机会,故术后常规用抗生素5～7 d,为了预防念珠菌性阴道病,可考虑加服斯皮仁诺。此外,由于老年糖尿病患者气管自净能力较弱,无力咳嗽及卧床不动,造成肺瘀血伴痰粘稠不易咳出,易发生呼吸道及肺部感染。故术后易早期行超声雾化吸入,稀释痰液,加强术后翻身、拍背等。由于老年人血液速度缓慢且术中特殊体位,术后卧床易发生下肢静脉血栓。

故术后应加强患者双下肢的被动活动,给予按摩并适当抬高下肢。保持床单位干燥整洁,定时翻身,对骨突处行局部按摩,以改善局部血液循环,防止压疮。

[1]李树人,杨璐.老年妇女麻醉危险评估与围手术期监护[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):755-757.

[2]王丽,薛志敏,姚树桥,等.心理应激对2型糖尿病病人糖代谢影响的对照研究[J].中国临床心理学杂志,2000,8(2):98-99.

[3]周莲娥,夏蓓,闫晓颖,等.老年妇科疾病合并糖尿病患者围手术期控制血糖方法的探讨[J].中华老年医学杂志,2004,23(1):53.