王丽姣 宋彩萍 肖莉

(第三军医大学附属西南医院老年科,重庆400038)

随着社会经济的发展及生活水平不断改善,人的平均寿命也在提高,老龄社会的到来和老年人的健康问题越来越引起人们的不断关注和重视。特别是随着年龄的增长,多数老人出现了骨质疏松(OP)的症状,其最大的危害是导致骨折。当老人不慎跌倒或发生碰撞后极易出现髋部骨折,包括股骨颈及粗隆间骨折,腰椎压缩性骨折。在骨折后治疗期间由于卧床、活动受限等,极易出现坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染及便秘等一系列并发症。因此,预防骨质疏松性骨折具有重要意义。现将我科对老年骨质疏松性骨折影响因素及康复护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 56例患者中,男性23例,女性33例,年龄在 62～84岁,平均年龄 73岁。股骨颈骨折22例,粗隆间骨折15例,腰椎压缩性骨折19例。保守治疗25例,手术治疗31例,患者经积极治疗,护理,早期主动锻炼,有效地预防了坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染及便秘的发生。住院时间45～84 d。

1.2 结果 56例全部治愈。经1～2年随访,51例膝关节活动度达90°～100°,拄拐行走,生活可以自理。5例尚需扶拐行走,部分生活自理。未见骨折不愈合及畸形。无一例因骨质疏松再次引起骨折及并发症。

2 影响因素分析

2.1 骨强度降低、低骨密度 老年人因年龄增大、骨内成骨减少,而破骨相对增多,使总的骨量减少;同时骨内小梁变薄和微骨折导致骨内微结构改变,骨强度降低。骨强度80%取决于骨矿密度,低骨密度与骨质疏松性骨折的高发病率有密切关系。许多前瞻性研究表明,骨密度每下降1个标准差,骨折的危险性就增加1.5～3.0倍[1]。骨质疏松性骨折的发生率随着年龄的增长、骨密度(BMD)的降低而增加。文献报道[2],低BMD患者有1/2发生骨折。年龄由50～85岁骨密度对骨折风险的影响增加40%。主要由于骨质疏松时骨的有机质和无机质减少,骨质丢失,造成骨小梁变细,甚至断裂,以致正常骨构建受破坏,骨的整理力学强度降低。

2.2 跌倒 老年人的神经、肌肉平衡协调功能下降及视力不佳是易跌倒而发生骨折的又一重要因素。由于骨质疏松患者骨骼的脆性增加,通常在轻度的外力作用下容易发生骨质疏松性骨折,无论男女,肢体骨折危险性与跌倒的发生率有明显关系。

2.3 种族、性别、年龄因素 有研究发现[3],种族是骨密度的另一决定因素。黑人妇女骨密度高于白人妇女,此差异可能与青春期激素的变化有关,黑人妇女骨质疏松性骨折的发生明显低于白人妇女。当骨骼发育完全时,妇女的骨密度比男性低15%,骨质低30%,骨质丢失在女性表现为以骨吸收减少为特征,而在男性则以骨质形成减少为特征。增龄是骨质疏松性骨折的重要危险因素,年龄50～85岁,衰老对骨折风险的影响增加70%,远远高于骨密度对骨折风险的影响。女性骨折发生率是男性的2倍,且随绝经年限增加,骨折发生率增加。

2.4 生活方式 国内一项研究[4]在对2 314人进行调查后发现,嗜烟酒史越长,骨密度均值下降越大,两者呈负相关,此结果提示烟酒对骨密度的影响较大。咖啡和咖啡因的摄入可能增加骨折的危险性。两项大规模的研究[5]证明在美国妇女中存在此种相关性。咖啡因可促进尿钙的排泄,而咖啡因的摄入量与妇女体内游离雌二醇水平呈相反的关系。饮食中钙元素缺乏或维生素D含量不足,导致钙吸收量降低,使骨矿物质减少,引起骨质疏松。过量吸烟、大量饮酒、过量饮咖啡及碳酸饮料均能促使尿钙排泄增加,骨钙溶出,骨量降低,发生骨质疏松。应指导老年人戒烟限酒,适量饮茶及咖啡,减少碳酸饮料,保持适中体重,积极预防骨质疏松。

3 护理

3.1 功能锻炼康复指导 骨质疏松性骨折比一般外伤性骨折愈合慢,对于已患骨质疏松症的患者,指导患者进行功能锻炼,不仅能防止骨质疏松进一步加重,而且能促进骨折康复。

3.1.1 髋部骨折 (1)双侧踝关节背伸、跖屈、旋转交替运动10次;术前需皮牵引者,患侧踝关节可在牵引下保持患髋、膝功能位作患踝背伸、跖屈运动或取下皮牵引带行患踝关节背伸、跖屈、旋转交替运动,每次15～20 min;(2)双侧股四头肌舒、缩运动20次/d;(3)健侧下肢直腿抬高运动5次,要求抬离床面 ＞50°;(4)健侧膝关节屈伸0°～ 90°,利用穿上吊环,屈曲健侧膝关节;用健足蹬床,保持患肢伸直或牵引下抬高臀部运动5次,早期或手术后需在护士指导协助下完成,要求保持整个臀部平衡,不能歪斜,抬离床面15°～30°,维持3～ 5 s。在指导病人进行训练和护理的过程中,与之交谈,了解其感受和需要,及时纠正、指导、鼓励病人,以增强信心。对合并心律失常,高血压者,训练前监测生命体征。再从深呼吸、踝关节运动→扩胸运动→股四头肌收缩→抬臀运动→直腿抬高运动逐渐进行,每项运动后均应测量生命体征。

3.1.2 股骨颈及粗隆间骨折 过度活动时易引起骨折移位,因此在康复期进行功能锻炼时应更加谨慎。患者手术12 h后生命体征平稳,即开始踝、膝关节的被动活动,进行股四头肌的按摩,以防止深静脉血栓形成。术后第1天指导进行患肢足跖屈背伸及股四头肌等长舒缩锻炼,30组/次,3次/d。术后2～3 d,帮助患者在床上进行直腿抬高、屈膝关节锻炼,但髋关节屈曲不宜超过45°。3例患者均于术后1周抬高床头取半坐卧位,进行患肢肌肉、关节不负重的床上锻炼,主要为膝、踝关节的屈伸,患肢外展中立位,避免髋关节内收、外旋和过度屈曲,活动度根据患者情况逐渐增大。1例行股骨颈骨折切复内固定患者术后4个月,X线片显示骨折临床愈合,在不负重情况下扶拐下床活动,逐渐增加步行的时间和距离,伤肢由不负重到逐渐负重,行走时家人陪同,以防跌倒。6个月内患肢避免内收和外旋,避免屈髋下蹲、爬坡、坐矮凳。

3.1.3 腰椎压缩骨折 腰椎压缩骨折患者,均平卧硬板床,在患者受伤椎体下垫以适当高度的软枕,使骨折椎体局部保持过伸位,以整复和矫正压缩性骨折畸形,软枕平整、干燥,以防止压伤皮肤。患者必须坚持每天垫枕,疗程不少于6周。在此期间,耐心做好宣传解释工作,加强巡视,检查垫枕的位置和高度是否正确,并协助患者进行轴线翻身。伤椎下垫枕约3～4周后,指导患者开始进行功能锻炼,注意向患者说明功能锻炼的目的和作用,以取得患者的合作。其中1例肥胖、腰部肌力差的患者,护士用双手帮助托起腰部锻炼,直至患者掌握要领。活动量逐渐加大,同时时间逐渐延长,以不使患者过度疲劳为原则。3例患者在治疗3个月后,行X线检查,部分压缩椎体的高度有明显恢复后,开始指导患者下地活动。下地活动时要佩带腰围,不做弯腰活动。功能锻炼6个月～1年,3例患者胸腰椎各种活动恢复正常。

3.2 并发症的预防

3.2.1 坠积性肺炎 本组病人均为老年病人,骨折后需卧床或局部制动一段时间,易发生呼吸道感染。鼓励患者经常做深呼吸,指导有效咳嗽、排痰,多饮水,护理人员定时为患者拍背排痰,对痰液黏稠者可给予祛痰合剂,必要时遵医嘱给予雾化吸入。注意保暖,避免感冒。在身体允许的情况下,鼓励病人利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部,增加活动量,促进深呼吸,增加肺活量。

3.2.2 压疮 患者卧床处于制动状态,使用气垫床,在病情许可的情况下每2 h翻身或变换肢体体位1次,以减轻局部受压;每2 h按摩身体受压部位,促进局部血液循环;保持床单平整、清洁、干燥。

3.2.3 深静脉血栓 骨折患者由于术后体位限制,活动减少,以及手术导致静脉壁损伤,凝血功能亢进等原因,极易形成下肢深静脉血栓。本组1例经血管超声检查发现深静脉血栓,调整激素和免疫抑制剂治疗方案,采取患肢制动,抬高措施,持续低分子肝素抗凝,2周后血管再通,患肢肿胀消退。此后,我们采取了积极的预防措施,术后抬高患肢,避免在患肢静脉输液。定时按摩患肢,注意保暖,以促进患肢静脉回流。同时指导患者床上进行股四头肌舒缩练习,在病情许可时,指导患者尽早离床活动。

3.2.4 预防泌尿系感染及便秘 鼓励病人多饮水,使每日尿量达到2 000 ml以上,0.5%碘伏消毒会阴及尿道口,2次/d;多吃粗纤维食物,定时排大便,每日按摩腹部3～4次,每次 10～15 min,以脐部为中心,顺时针和逆时针方向环形按摩交替进行,促进肠蠕动,以预防便秘的发生。

4 小结

有专家分析报告指出[6],目前全世界1/3的髋部骨折发生在亚洲,预计到2050年,亚洲髋部骨折将占全世界髋部骨折的50%以上。因此,骨质疏松性骨折的防治非常重要。中国城乡居民骨质疏松症发病率在逐年增高,尽管多数骨质疏松症不会直接导致死亡,但是骨质疏松性骨折会使人失去自理生活的能力,导致生活质量下降。因此,在研究骨质疏松性骨折的影响因素时,更要加强全方位的康复护理,护理过程中必须运用科学的方法,针对不同病人不同时期有针对性的指导,加强护士、病人、家属之间的沟通,以利于骨折早期愈合,从而减少坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染及便秘等一系列并发症的发生,减轻骨质疏松性骨折给患者带来的痛苦,降低医疗费用及社会的经济负担。

[1]柴本甫,汤雪明,李慧.老年人髋部好发骨折的超微结构根据[J].中华创伤杂志,1997,13(6):340-344.

[2]Buckwalter JA,Einhorn TA,Simon SR.骨科基础科学[M].陈启明,梁国穗,秦岭,等译.第2版.北京:人民卫生出版社,2001:246-247.

[3]Cummings SR,Bates D,Black DM.Clinical use of bone densitometry:scientific review[J].JAMA 2002,288(15):1889.

[4]刘素珍,徐世兰.骨质疏松症患者的知识和生活方式研究[J].实用护理杂志,2001,17(7):3.

[5]王吉力.老年妇女骨代谢改变及其雌激素的关系[J].中华老年医学杂志,1992,11(5):259.

[6]谈志龙,白人骁,邢国胜,等.老年人髋部骨折骨代谢生化指标测定[J].中华创伤杂志,2001,18(6):350-352.