吉凤庆 汪琴 王燕梅 蔡燕琴

(南京医科大学附属淮安第一人民医院胸心外科,江苏淮安223300)

心脏瓣膜置换术是解决风湿性心脏病瓣膜病变的根本手段,低心排综合征是术后患者早期死亡的主要原因。主动脉内球囊反搏(IABP)是目前应用广泛而有效的机械性循环辅助方法。心脏瓣膜置换术后的患者常需服用抗凝药物华法令,而出血倾向是抗凝治疗最主要的并发症之一。正确的术后抗凝治疗对于减少并发症、提高生存率具有决定性意义[1]。我科2007年12月成功救治一例行二尖瓣置换术加主动脉置换术(DVR)后出现低心排综合征及并发脑出血的患者。通过及早的发现、积极的治疗、精心的护理及用药指导,患者于2008年1月康复出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

患者,女,55岁。以“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全,主动脉关闭不全,心功能3级”收治入院。入院查体:慢性面容,唇紫绀,颈静脉稍怒张,呼吸18次/min,两肺呼吸音低,心前区有震颤,心界向左侧扩大,第一心音绝对不齐,心尖区可闻及粗糙、响亮、隆隆样舒张期中度杂音及收缩期3～4级杂音,P2亢进。腹部平软,移动性浊音(-),股动脉枪击音(+),双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示“快速型房颤”,心率116次/min。心超示二尖瓣狭窄,瓣口面积0.94 cm 。12月12日在体外循环下行DVR,术中心脏冷停跳65 min,自动复跳。但心跳无力并相继出现室颤、室速,立即给予心脏按压,电除颤2次,使用心脏起搏器后恢复自主心律,血压90/52 mmHg,术毕返回监护室。术后血压进行性下降至88～52/55～38 mmHg,心率 144次/min,CVP 15 cmH2O,引流血性液体100 ml。立即经股动脉穿刺植入气囊导管行主动脉球囊反搏术,采用1∶2心电图触发模式,辅助48 h后患者房颤心律,心率90～110次/min,血压波动在110～130/70～80 mmHg,末梢循环好,出入量基本保持平衡,未出现任何并发症,2 h后顺利拔管。患者术后第9天诉头痛,肌力3级。CT示:小脑出血10 ml,梗塞性脑积水。意识逐渐转昏迷,呼吸深慢,脉搏96次/min,血压 120/80 mmHg,PT 33.6 s,行脑室外分流术。于22日出现低氧血症,行气管切开予呼吸机辅助呼吸,24日停用呼吸机,1月4日拔除气管导管,1月5日拔除脑室引流管,1月15日患者康复出院。

2 护理

2.1 保持内环境稳定,维持有效的血流动力学 密切观察心率和心律的变化,心率过快或心律不齐都会影响球囊反搏效果。血压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压的观察可了解心功能的情况,指导输液治疗。尿量是反映低心排的敏感指标,仔细观察并记录每小时尿量及其颜色和性质,使尿量维持在1～2 ml/(kg·h)[2],同时记录 24 h出入量。末梢循环常提示低心排的发展趋势,术后患者出现面色苍白,四肢血管收缩,肢端发凉,皮肤湿冷,应配合医生予升压扩容、纠酸、保暖等处理。及时应用正性肌力药物和减轻心脏负担的药物,如多巴胺1～15 μ g/(kg · min),多巴酚丁胺 1 ～ 15 μ g/(kg ·min),硝普钠 0.1 ～ 0.5 μ g/(kg· min),肾上腺素0.05～ 0.2 μ g/(kg·min),吗啡 0.8～ 2 mg/h,根据病情用微量泵泵入,以提高心肌收缩力,增加心排量,减轻心脏的前后负荷。定时进行血气分析,监测酸碱、电解质变化,及时行辅助治疗并观察疗效。

2.2 呼吸道管理 术后适当延长呼吸机辅助时间,适时应用镇静剂及肌松剂,根据病情翻身排背,定时倾听两肺呼吸音,及时清除呼吸道分泌物,吸痰前充分吸氧,吸痰时间不超过15 s,注意无菌操作,加强气道湿化,严格掌握停机指征并观察停机后反应。患者术后未出现呼吸机相关性并发症。

2.3 球囊反搏的护理

2.3.1 导管的观察与护理 用胶布和绷带妥善固定气囊导管及压力换能器,以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧,在更换床单位时应特别注意导管位置[3]。患者床头抬高应小于30°,穿刺侧下肢伸直,膝下垫一软枕,踝关节处用约束带约束,避免导管打折。定时给病人翻身,动作要轻柔,朝放入球囊的相反方向翻身。观察穿刺部位,若被血尿污染及时换药。每班护士接班后需核对导管外露刻度,重新校零导管压力转换装置,每小时记录IABP的参数并观察是否与心率同步,反搏图形是否正常、规律。

2.3.2 并发症的预防与护理 IABP的主要并发症有肢体缺血、血栓形成、栓塞、出血、感染和血小板减少、球囊破裂等[4]。应用IABP必须予抗凝治疗,首选肝素(即每毫升生理盐水含4 U的肝素溶液)抗凝。临床依据ACT情况调整肝素用量。由于肝素化及气囊反复充放气,对血液中的血细胞和血小板有一定破坏,护士需仔细观察有无出血倾向:皮肤、黏膜有无出血点,胸引流量变化、痰色、二便的颜色,监测血常规、血小板。在反搏期间,观察下肢皮肤色泽、温度、感觉及足背动脉搏动情况,有异常及时通知医生。球囊破裂是最严重的并发症,故置管前应仔细检查球囊充气情况,置管过程中防止球囊接触尖锐物,置管动作应轻柔。治疗期间护士应密切观察反搏泵工作是否正常,如导管内出现血液、反搏波形消失,应立即通知医生,协助医生及时拔除球囊反搏导管。

2.3.3 拔管的护理 撤机应逐渐进行,由1∶2(气囊充气∶心率)过渡为1∶4。若各方面情况稳定,2 h则可停机。拔管前停用肝素抗凝4～6 h,ACT降至200 s以下时拔管。黄晓萍报道[5],在排尽囊内气体后,用手指紧压球囊导管进入动脉之远侧,将球囊导管连同套管一起拔出皮肤,并将可能附着在管壁上的血栓轻轻带出,让动脉血冲出数秒,以防血栓停留在动脉穿刺口的远近侧,手压迫穿刺部位30 min,确认止血后再用2 kg沙袋压迫8～10 h,下肢制动,24 h方可活动。

2.4 脑出血的护理

2.4.1 密切观察患者意识状态、瞳孔及生命体征的变化 意识模糊转化为昏迷,说明病情进一步加重,护理人员要每30 min～1 h观察记录生命体征变化、双侧瞳孔的大小、对光反应的灵敏度,如伴有头痛、呕吐症状,提示颅内压增高、脑疝先兆,给予脱水降脑压治疗,并做好手术抢救的准备。

2.4.2 脑室引流管的护理 将引流袋悬挂于床头高于脑部切口20 cm处,每天定时更换引流袋,操作时严格遵守无菌原则。经常检查、保持引流通畅,防止引流管受压、扭曲、折叠。注意观察引流液的性状、颜色及引流量,并准确记录。正常情况下,术后引流液由暗红色逐渐变淡,如引流液由暗红色变鲜红色,则为再出血的迹象,应及早报告医生予以处理。本例患者于脑室引流术后14 d拔管,未发生再出血和颅内感染迹象。

2.5 抗凝的护理 机械瓣膜置换术后的病人须终生抗凝,华法令抗凝的主要药理作用是在肝脏内竞争性拮抗维生素K的作用,延长PT。目前国际通用INR作为观察华法令抗凝指标[6]。INR保持在2～3为安全范围[7],当INR＞5时,有可能发生严重出血。瓣膜置换术后,应维持凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24 s)或活动度为35% ～45%,控制 INR在 2～3。因此,护理人员需讲解抗凝治疗的重要性,以取得病人配合。每天采集患者的血标本检验凝血酶原时间,根据结果调整华法令用量,同时宣教使用华法林的不良反应,加强患者的自护能力。

心脏瓣膜置换术后合并低心排、脑出血是严重的手术并发症,其死亡率高。对这种危重患者护理要求高、难度大,护士要严密观察、记录病情的微细变化,掌握主动脉球囊反搏的原理、仪器的观察应用、IABP并发症的观察和处理,以及对各种管道(气管插管、气切管、双腔中心静脉置管、胃管、鼻肠管、主动脉球囊反搏管、脑室引流管等)的精心护理,做好凝血酶原的监测,准确记录出入量,为医疗提供依据。

参 考 文 献

[1]申红亚,陈红卫,陈艳.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的临床观察[J].中国临床医生,2004,32(4):36.

[2]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:119.

[3]邸晓瑞,王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的护理干预[J].护士进修杂志,2003,18(3):270.

[4]丁泽林,林丽霞.主动脉球囊反搏的护理现状与进展[J].护士进修杂志,2008,23(10):880-881.

[5]黄晓萍.IABP治疗心脏低心排征的监测与护理[J].护士进修杂志,2002,17(4):303.

[6]G reenblanDJ,yon M oltke LL.Interaction of warfarin with dr μ gs,natural substances,and foods[J].J ClinPharmacol,2005,45(2):127-132.

[7]陈琦玲,张前,孙宁玲.华法林引起泌尿系出血[J].药物不良反应杂志,2003,5(5):340.