李洪彬

(山东省苍山县人民医院 山东苍山277700)

我院2001～2008年采用动力髁螺钉(DCS)治疗股骨粗隆间骨折33例,随访6～20个月,均取得良好效果,有效地提高了患者的生活质量,减少了骨折后引起的各种并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例患者,男20例,女13例;左侧22例,右侧11例;年龄38～93岁,平均66岁。Evan's分类一类Ⅳ型7例,Ⅴ型6例,二类17例,3例股骨粗隆间骨折 γ钉固定失败 。

1.2 方法

1.2.1 术前准备。行胫骨结节牵引或股骨髁上牵引,防止短缩移位,便于复位,减轻肿胀疼痛。请相关科室会诊,治疗合并症,术前评估。牵引后摄髋部 X线片,以更明确选择内固定物。

1.2.2 手术方法。连续硬膜外麻醉,患者取侧卧位,常规消毒,铺无菌巾,取髋关节外侧入路,于股骨外侧大转子上2cm,至大转子下做10cm直切口,劈开阔筋膜张肌和股外侧肌,显露大转子及股骨远折端。将骨折远近端及碎骨块尽量复位,大的碎骨块先用拉力螺钉固定。显露大粗隆,利用95°角度导向器,向股骨颈内钻入导针,使导针恰巧经过股骨矩上方,正侧位透视证实导针距股骨头软骨下骨1cm,测量导针深度,选取合适螺钉。以扩孔器扩孔,攻丝后拧入粗螺钉,使螺钉恰经过 Ward三角,安装95°角套筒钢板,加压使钢板贴附骨质,密质骨螺钉固定钢板,对于小粗隆游离骨折块,可复位后,用钢板最上螺钉固定。大粗隆骨折的可先临时克氏针固定,待髁螺钉固定后根据骨折稳定情况决定是否保留。

1.2.3 术后处理。术后常规应用抗生素。老年患者一般不用止血药,以防止脑梗死或血栓性静脉炎等并发症发生。引流管一般放置1～3d。取半卧位或坐位,逐步行股四头肌及髋、膝关节主动活动,3周扶拐半负重下地活动,2个月后弃拐活动。对于粉碎性或伴较重骨质疏松患者,下地活动时间应延长,或待X线片证实骨性愈合后,再下地负重活动。

2 结果

本组病例无术中死亡,无术后切口感染,全部获得骨性愈合。随访6～20个月,平均13个月。术后并发症:1例发生下肢深静脉栓塞,2例发生肺部感染,1例发生泌尿系感染,经治疗后痊愈。骨折愈合时间12～22周,平均16周。功能按 Sadowski标准[1],优20例,良11例,可2例。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 手术治疗可使骨折获得良好、稳定的复位,并给予坚强的内固定。所选用的内固定器材不同,手术的方式不同,所产生的治疗效果也有所差异。目前尚无完善的内固定方法 ,每一种内固定方法都各有利弊,如麦氏鹅头钉无加压作用,且抗旋转、抗弯强度差,易导致钢板松动、断裂,发生髋内翻等并发症,Ender钉内固定作用不强,Gamma钉抗旋转力强,但锁钉时可能会有困难,且易产生加压钉的切割问题[2]。各种方法在临床上使用范围受到一定限制。动力髋螺钉(DHS)由于其结构牢固,不但具有静力性加压作用,而且具有动力性加压作用,在骨端吸收、压缩的同时,该钉仍能起到加压及牢固的内固定作用,目前仍是治疗股骨粗隆间骨折的经典手术方式,对Ⅱ型、Ⅲ型疗效满意,对Ⅳ型、Ⅴ型粉碎性不稳定型骨折及二类骨折,DHS螺钉不应作为首选[3],这在临床已基本形成共识,而应考虑 DCS及 Gamma钉等其他方法治疗。而 DCS颈钉入钉点高,可于骨折近端增加数枚螺钉固定,增加了近端的抗屈曲旋转能力,达到牢固固定,从而降低术后并发症的发生率。而且 DC的动力加压螺钉与钢板呈95°角,适合股骨近端的解剖结构特点,并类似悬臂梁系统,由于应力分散,折端不易变形,固定牢固。

3.2 注意事项 术前仔细阅片,术中透视下整复颈干角至正常角度,根据骨折分型决定术中具体的进针部位。行导针定位时应在透视下操作,以证实引导针位置是否正确,维持良好的颈干角,防止髋内翻。避免反复操作造成股骨颈部骨质结构的进一步破坏,导致螺钉松动,稳定性下降。对于后内侧大块骨折加以螺钉固定,增加后内支撑结构的稳定性。寻求骨折内固定稳定性和生物活性之间的平衡点,对严重粉碎性骨折十分重要,因为过分追求骨折的解剖学重建,其结果往往是既不能获得坚强固定,又使原已损伤的组织血供遭到进一步破坏,影响骨折愈合。

3.3 手术时机的选择及术后康复 入院后应迅速对患者的全身情况作出全面评估,由于伤处出血肿胀较严重,一般在伤后48～72小时手术比较合适,入院后先采用骨牵引方法帮助复位,减少卧床所致各种并发症的发生。术后功能锻炼时应根据患者年龄、骨质疏松程度、粉碎程度、健康状况及手术固定强度等全面考虑,早期功能锻炼时,关节被动活动器可增加关节活动度,减轻肢体肿胀,不能片面重视被动功能锻炼而忽视主动功能锻炼。总之,通过我们的临床应用,证实95°DCS在老年股骨粗隆间不稳定骨折治疗上具有创伤小,操作简便,疗效确切等优点。对于股骨粗隆间骨折是一个不错的选择。

[1]Sadowski C,Lubbeke A,SaudanM,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a95 degreesscrew-plate:a prospective,randomized study[J].JBone Joint Surg Am,2002,84(2):372

[2]荣国威,翟桂华,刘 沂,等,骨科内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995:375

[3]顾国庆,喻 任.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折218例[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(6):419