畸胎瘤是女性最常见的卵巢肿瘤,由多胚层组织构成,偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟,少数未成熟。质地多数为囊性,少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。成熟性囊性畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤及生殖细胞肿瘤,占卵巢肿瘤的 10%～20%,占生殖细胞肿瘤的 85%～96%,占畸胎瘤的95%以上。发病年龄以20～40岁居多。多为单侧,双侧仅占10%～17%。成熟性囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%[1,2]。由于卵巢囊性畸胎瘤声像图表现错综复杂,声像图的特异征象还有一些类型值得进一步探讨。本研究通过对83例、91个卵巢成熟性囊性畸胎瘤超声显像与手术标本剖视、病理诊断结果进行对照分析,探讨灰阶超声图像特征与病理的联系、诊断价值及漏误诊的原因。

1.材料和方法

1.1 一般资料 1993-05～2008-10,上海市宝山中心医院妇产科住院患者中超声拟诊卵巢囊性畸胎瘤经手术病理证实者83例,计肿瘤91个。患者年龄10～71岁,平均39.9岁,其中20～35岁占大多数。

1.2 仪器和方法 使用ALoka SSD 630、SSD 1200、GE RT fino 5.0、GE LOGIQ3、BIOSOUND Au 4、PHILIPS HDI 3500。实时超声诊断仪,线阵及凸阵探头,频率3.5MHz及5.0MHz。按常规方法进行,若患者肠道内容物较多时,嘱患者做好肠道准备后再进行检查,急诊患者由妇产科医生操作,用消毒导管在超声屏监视下,视膀胱充盈情况酌情注入无菌生理盐水300～400ml后再显像检查,术后进行随访,将超声诊断与手术病理诊断结果作对照分析。

2.结果

2.1 手术病理符合情况 本组灰阶超声拟诊卵囊性畸胎瘤83例,肿瘤91个(表1),按声像图特征分为6种类型:类囊肿型、类实质型、囊内面团征、囊内发团征、囊内脂液分层征、囊内杂乱征,其诊断符合率分别为 81.0%、77.8%、96.2%、100%、100%和 70.0%(表2),超声诊断与术后病理诊断符合率为89.0%(81/91),漏误诊率为11.0%(10/91)。本组超声对卵巢囊性畸胎瘤的显示率为98.9%(90/91个)。超声对肿瘤病变部位定位的准确率为98.9%(90/91个)。

表1 91个卵巢囊性畸胎瘤大小范围(按术后最大径)

表2 91个卵巢囊性畸胎瘤声像图类型的诊断符合率

2.2 超声及病理表现 本组卵巢囊性畸胎瘤呈圆形或椭圆形,囊壁稍厚＜5mm,边缘规整。超声图像可分为①类囊肿型:有完整光滑的包膜,内为液性暗区,多为单房,内含较密集的光点,回声较强,囊壁可见星点状血流信号(图1)。离体标本见囊内为脂质样物质,偶有少量毛发。②类实质型:囊内充满均质点状回声,很难找到无回声暗区,边缘清楚光滑,可见散在星点状血流信号(图2)。离体标本见囊内为油脂类物质及毛发。③囊内面团征:囊内出现一个或多个强回声团,多为圆形,也有不规则形,可以贴附于囊壁上,强回声后方声衰减,团块内未见血流信号,囊壁可见散在星点状血流信号(图3)。离体标本见囊内为脂类颗粒粘结在一起的团块。④囊内发团征:囊壁光滑,囊内可见圆形强回声团,其后方衰减并伴有明显声影,团块内未见血流信号,囊壁可见散在星点状血流信号(图4)。离体标本见囊内强回声团为脂类物团块包裹多量毛发,牙齿/骨组织构成。⑤囊内脂液分层征:囊内均匀或不均匀细小光点回声,后部为无回声,呈明显的脂液分层状,移动后二者混合,囊内未见血流信号,囊壁可见散在星点状血流信号(图5)。离体标本见囊内上方为黏稠的脂类物及毛发漂浮,下方为黏液样液体。⑥囊内杂乱征:囊内见点状、片状、团状伴有明显的声衰减或构成杂乱回声,可见散在星点状血流信号(图6)。离体标本见囊内含有牙齿、骨组织、钙化物、毛发及油脂样物质。

3.讨论

3.1 病理基础 畸胎瘤是生殖细胞来源的真性肿瘤,含三个胚层演化的多种组织成分。其中以皮肤及附属器(毛囊、毛发、皮脂腺、汗腺等)脂肪最多见,其次为软骨、神经、骨及呼吸道上皮,其他如甲状腺、肠胃上皮、牙齿等较为少见。正是这些特殊的组织成分才形成畸胎瘤特征性的声像图表现[3]。本研究将卵巢囊性畸胎瘤肿瘤术前声像图表现与离体标本剖视及病理诊断相对照,结果显示超声图像取决于其内部的结构成分,常有特征性表现,如由牙齿、骨片、钙化组织形成的强回声团后方伴典型声影声像图;当毛发量占绝对优势时团块表面呈弧形强回声带,后方伴声影声像图;毛发和油脂物形成的肿瘤内的较强回声团含脂肪越多回声越强;若毛发和脂肪结合疏松,尚未构成团块时会形成表面回声强、后方瀑布状回声衰减声像图;大量松散的脂粒在囊腔内形成漂浮的密集点状回声;散在的毛发形成反射较强的短线状回声等。故声像图描述为面团征(皮脂组织)、发团征(牙齿、骨片、钙化组织)、脂液分层征(脂肪与黏液)、短线回声(毛发组织)等特征性回声,从内部回声性质可分为类囊肿型、囊实混合型、类实质型。本组病例中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤囊实混合型占大多数,且最能集中反映病理形态特点。其中类囊肿型的附壁光团征、囊内面团征、囊内发团征及囊内脂液分层征最具有特异性,具此图像特征与手术剖视标本所见相关良好,可以作为诊断卵巢成熟性囊性畸胎瘤的特异征象。而卵巢囊性畸胎瘤囊壁乳头征与浆液性囊腺瘤的囊壁乳头不易进行鉴别。尽管卵巢囊性畸胎瘤超声图像变化复杂,但通过超声图像特征与肿瘤标本内成分观察对比分析,可以找出其中的特异征象。囊实混合型肿块较有代表性地反映卵巢囊性畸胎瘤的内在结构,具有特异性改变的超声图像时,超声诊断符合率较高,文献报道可达80%～93%[4,5],本组的超声诊断符合率为89.0%(81/91),与其相近。本研究表明,超声显像有助于鉴别卵巢肿瘤的物理性质,并有可能直接提出卵巢囊性畸胎瘤的诊断。

图1 卵巢囊性畸胎瘤声像图,类囊肿型(手术病理证实)。BL为膀胱,DCY为畸胎瘤。 图2 卵巢囊性畸胎瘤声像图,类实质型(手术病理证实)。M ASS为肿块。 图3 卵巢囊性畸胎瘤声像图,囊内面团征(手术病理证实)。DCY为畸胎瘤。 图4卵巢囊性畸胎瘤声像图,囊内发团征(手术病理证实)。DCY为畸胎瘤。 图5 卵巢囊性畸胎瘤声像图,囊内脂液分层征(手术病理证实)。L-DCY为畸胎瘤。 图6 卵巢囊性畸胎瘤声像图,囊内杂乱征(手术病理证实)。BL为膀胱,UT为子宫,DCY为畸胎瘤,IUD为节育环

3.2 鉴别诊断 灰阶超声对卵巢畸胎瘤的诊断主要应与卵巢巧克力囊肿、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢囊腺癌等进行鉴别。卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤均为赘生性囊肿,占卵巢肿瘤的90%以上,其中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤为发生于生殖细胞的肿瘤,而卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤为发生于体腔上皮的肿瘤,三者在声像图均为液性无回声区,体积较大,但各具特征。①卵巢成熟性囊性畸胎瘤:常为单房、壁厚,可见囊内强弱不等细小点状回声,典型者可见囊内面团征、囊内发团征、囊内脂液分层征或杂乱回声征,其中以卵巢成熟性囊性畸胎瘤具有特异性征象,较易区别。②卵巢巧克力囊肿:形态多为不规则形或圆形,包膜厚而表面不光滑,囊肿常与子宫紧密粘连使子宫有“压迹”或“缺损”表现,囊肿内含有均匀致密的点状低回声,病史长者内含粗点状致密增强回声,囊腔内面可有隔带或附壁肿块。囊肿多为单侧,亦可为双侧性[6]。③卵巢黏液性囊腺瘤:为多房性,液性无回声区内有细弱点状回声,囊壁回声厚,卵巢浆液性囊腺瘤可为单房及多房性,内为单纯性无回声区,囊壁回声薄。④卵巢浆液性囊腺癌:特点为囊内壁或隔上突出较大实性块或内层隆起很厚的实性区或囊内局部变厚呈厚薄不均状。如乳头向壁外生长则形成复杂的囊实性肿块,常合并腹水。⑤卵巢黏液性囊腺癌:在多隔多房的基础上可以使声像图变得更为复杂,可以是花菜状、芦苇状、孤独乳头状或多隔,粗大并有实质性乳头或结节,多合并腹水[6]。

3.3 误漏诊分析 卵巢囊性畸胎瘤类囊肿型图像易与卵巢单纯性囊肿相混淆。本组误、漏诊10个肿瘤,其中4个卵巢囊性畸胎瘤误诊为卵巢囊腺瘤,声像图可见类囊肿型液性暗区(为稀薄皮脂样物质及淡黄色液或偶见少量毛发),因与浆液性腺瘤相似而误诊;2个卵巢囊性畸胎瘤,声像图囊内杂乱,显示右下腹巨大混合性肿块,内部回声杂乱,可见众多大小不等分隔及液性暗区,分隔壁厚,隔上见众多团状回声增强及乳头状结节,分别误诊为卵巢黏液性囊腺瘤和囊腺癌;1个卵巢囊性畸胎瘤,大小约8cm×8cm×6cm,声像图呈类实质回声团,误为盆腔实质肿瘤;1个卵巢巧克力囊肿伴滤泡形成,部分囊壁与周围组织粘连,加之囊内血块形成强回声团,可随体位变动而移动类似囊内面团征而误诊为囊性畸胎瘤;1个子宫浆膜下肌瘤,因肌瘤变性钙化向外凸出带蒂,声像图酷似类实质型畸胎瘤而误诊;1个子宫右前壁肌壁间肌瘤,大小为10cm×9cm×7cm,外突明显,右卵巢5cm×4cm×4cm囊性畸胎瘤,囊内淡黄色脂肪样组织,液性暗区不明显而漏诊。上述病例误漏诊除声像图特征有交叉外,仅仅满足于灰阶声像图表现,缺乏细致的鉴别诊断及对临床资料了解不够等是重要原因,应引以为鉴[7,8]。

本研究结果提示:卵巢成熟性囊性畸胎瘤组织结构的复杂性,决定了超声图像的各异性。但是结合临床、妇科检查及特异性声像图仍可以作出鉴别诊断,从而为临床提供重要依据。超声图像所显示的瘤体内部强回声团伴声影、脂液分层征等都是诊断卵巢囊性畸胎瘤的特异征象。但在实际工作中仍需与巧克力囊肿、黏液性囊腺瘤、带蒂的子宫浆膜下肌瘤伴变性等疾病进行鉴别,以提高超声诊断的正确率。

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