王晶石

髌骨骨折是临床上较常见的关节内骨折。髌骨骨折治疗的主要目的是最大限度地恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，恢复膝关节装置原来的连续性，给予牢固内固定，早期活动膝关节，才能最大可能的防止和减少如创伤性髌股关节炎、关节强直等并发症的发生。我科于2007年3月～2008年3月对42例髌骨骨折患者行骨折切开复位记忆合金髌骨爪内固定术，术后配合中药塌渍、早期进行膝关节功能锻炼，均收到了良好的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组42例，其中男28例，女14例；年龄30～67岁，平均43.7岁；横行骨折28例，纵行骨折4例，粉碎性骨折10例；从受伤到手术时间为4h至3d。

1.2 手术方法

手术在硬膜外麻醉下进行，取髌前横弧形切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，向远近端分离，显露髌骨前面股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。通过扩张部撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部触摸关节面，经反复调整巾钳位置，达手摸关节面平整，即用巾钳暂固定，对部分严重粉碎性骨折用克氏针将骨块临时固定，用游标卡尺测量髌骨纵径，选用比髌骨纵径小约10%～20%的髌骨爪，放于0～5℃无菌冰盐水中约3～5min,用撑开钳将髌骨爪的5个功能爪展开，根据各爪支位置，用尖刀把放置5个功能爪的髌骨上下缘的股四头肌腱和髌韧带刺入1cm长小口，以便髌骨爪各爪支刺入，然后将展开的髌骨爪对称地放在髌骨上，三支爪对应髌尖，两支爪钩住髌底,并压紧记忆合金髌骨爪，使其与髌骨紧密结合。用40～50℃温盐水纱布热敷加热记忆合金髌骨爪，同时按压髌骨爪腰部使之与髌骨贴服，使记忆合金髌骨爪恢复原来的形状，使其加压聚合髌骨骨折。观察20min，待髌骨爪恢复固有形态，从扩张部裂隙触摸髌骨关节面，检查复位是否满意。术中屈膝90°以上检查固定是否牢固，必要时再用冰盐水纱布冷敷后重新调整，直到满意为止，然后用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。

术后常规应用抗生素3～4d，同时配合内服接骨胶囊，14d切口拆线后，外用中药塌渍，药物组成：透骨草30g、红花15g、艾叶15g、牛膝15g、乳香15g、没药15g、桃仁10g、伸筋草15g、秦艽15g、刘寄奴10g、川芎10g，研成粉末，以蜂蜜调匀后平铺于纱布块上，加热后外敷于患膝，每日2次，每次20min；塌渍每天实施2次，10日为一个疗程，间隔3日进行下1个疗程。术后第4d开始行股四头肌收缩功能锻炼，逐渐加强膝关节主动功能锻炼，4～5周逐渐负重。特别严重的粉碎性骨折，术后石膏托固定2～4周。4～6月,根据X线片和临床表现可以取出内固定。

1.3 疗效观察与评定

1.3.1 观察方法

术后2，4，8周和5月、12月定期摄膝关节X线片复查，并进行膝关节功能检查，观察疗效。

1.3.2 疗效评定标准

按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准[1],从膝关节活动范围、疼痛、工作、萎缩、助行、渗出、打软、上下楼梯8方面进行评估，28～30分为优,20～27分为良,≤20分为差。

2 结果

本组均获6～18月随访，平均8月，愈合时间6～11周，平均8周。术后X线片显示：髌骨形态恢复良好，关节面平整，髌骨爪固定良好，无明显松动及脱落，骨折愈合良好。负重行走时间4～6(平均5)周，随访期间内无感染、骨块移位、无骨性关节炎和膝关节疼痛等并发症。按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准进行评估，42例中优35例(83.33%)，良5例(11.90%)，可2例(4.76%)，优良率95.23%，治愈率100%。

3 讨论

髌骨骨折在临床上较常见，因系关节内骨折，因此最大限度地恢复其原关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平滑，给予牢固内固定，早期活动膝关节，才能最大可能的防止和减少如创伤性髌股关节炎、关节强直等并发症的发生［2］。髌骨骨折治疗目的是保证恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨功能，减少与关节骨折相关的并发症。治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力。髌骨骨折治疗方法很多，以往所用的钢丝、克氏针、螺丝钉固定，这些方法不同程度地存在着内固定不可靠、外固定时间过长的缺点[3]。而髌骨爪手术操作简单，性能可靠，放置和取出无需特殊器械，手术并发症少，功能恢复满意[4]。髌骨爪为钛镍合金制成，大量实验表明，记忆合金具有强度高、比重低、耐磨、耐腐蚀、低磁性，无毒，无致敏，具有良好的组织生物相容性，内固定后无其他不良反应。其弹性模量与人骨骼较相近，可以极大地降低应力遮挡，避免骨质疏松，为缩短骨愈合期提供了基本条件[5]。髌骨爪作用原理是低温下向原定形状回复，利用它与髌骨的弧差所产生的回复力组成了多维的以纵向为主的持续向心压应力，其在纵向产生的压应力以抵消因股四头肌收缩或膝屈曲时所产生的张应力，且剩余的部分压力正好用于维持骨折复位及骨质生长愈合，此种固定完全符合张力带原则，复位、固定兼备。记忆合金髌骨爪既符合AO张力带原则，固定作用也强。对横断骨折无需加用克氏针辅助固定。粉碎性骨折可加用克氏针固定，克氏针针尾在骨质外外露很短，骨折愈合后拔出，对皮肤无损伤，术后无需外固定，患者可早期在无痛环境下进行屈膝功能锻炼。髌骨爪不像张力带钢丝那样压迫髌前腱膜，因此，不影响髌骨血运［4］。另外，髌骨爪在人体温度环境下有持续自动加压功能，使骨折端自动产生加压，为骨折愈合提供了良好的力学条件，记忆合金髌骨爪因其抗拉强度大，抗疲劳强度好，术后即可早期功能锻炼，不会因为早期功能锻炼而造成内固定器的松动及脱落。因此，目前对于髌骨骨折的愈合及膝关节功能的恢复，记忆合金髌骨爪是一种较为理想的内固定装置［6］，术中记忆合金髌骨爪需把各爪分开才能使用，因可能因型号选择不合适而反复分开时，可能影响其聚合力，这是存在的不足。术后应用中药塌渍，塌渍方中透骨草辛、温，可活血止痛、祛风除湿；红花辛、温，可活血通经、祛瘀止痛；艾叶辛、苦、温，可温经止血、散寒调经。通过对患处局部进行塌渍，使药物直接作用于患处，增强了温经散寒、通络止痛之功效。通过中药塌渍相配方法，能起到活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛的作用，因为塌渍的药理作用和热效应能改善局部的血循环，减少炎性渗出并促进渗出的吸收，加快病理产物的排泄，通过中药塌渍和膝关节早期功能练习，能够加快膝关节的功能恢复，缩短膝关节功能恢复时间，因此记忆合金髌骨爪配合术后中药塌渍治疗髌骨骨折值得推广应用。

[1]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社,2005:295.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002:1027-1033.

[3]王新,肖年来.记忆合金聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中的体会[J].国际医药卫生导报,2006,12(6):45-46.

[4]申建兴,滕宝庆,黄玉福,等.镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J]. 医学论坛杂志,2006,27(12):91-93.

[5]夏亚一,陈峰,王天民,等.镍钛形状记忆合金性能及生物相容性研究进展[J].生物骨科材料与临床研究,2004,1(3):31-33.

[6]王新,肖年来.记忆合金聚髌器在治疗髌骨粉碎性骨折中的体会[J].国际医药卫生导报,2006,12(6):45-46.