魏秀文 黎笑媚

开放式完全腹膜外疝修补术临床应用的护理

魏秀文 黎笑媚

目的 研究开放式完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal hernia repair,TEP)临床应用的护理方法。方法 采用开放式完全腹膜外疝修补术完成38例(48例次)。术前做好心理护理和疾病知识指导，让患者了解手术的优点，消除对新手术的担忧和恐惧，建立信心。术后做好呼吸道护理，以防术后咳嗽时增加腹压。结果 38例均成功完成手术，术后平均住院天数5.5d(4～7d)，均治愈出院。结论 开放式完全腹膜外疝修补术具有复发率低、疼痛小、恢复快、并发症少、手术费用低等优点，是治疗腹股沟疝有效、可行的新方法；加强围手术期的治疗与护理，对提高手术成功率，减少并发症极为重要。

完全腹膜外疝修补术；开放式；护理。

腹股沟疝是中老年人常见病和多发病，手术修补是唯一获得治愈的措施。目前，腹股沟无张力疝修补仍以前入路为主，由于对疝发病机理及腹股沟区解剖认识的逐步深入，腹股沟疝后入路腹膜前间隙修补理念越来越受到重视。近年来后入路腹膜前间隙疝修补术绝大部分由腹腔镜完成，而开放式完全腹膜外疝修补手术的病例报道不多[1]。我们2009年1～12月采用开放式完全腹膜外疝修补术治疗各种腹股沟疝38例，效果满意，均治愈出院。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例均为2009年1～12月我科收治的腹股沟患者，男32例，女6例；年龄24～82岁，平均53.2岁。包括双侧腹股沟疝10例(其中前入路无张力疝修补术后复发疝1例,单侧复发的双侧疝3例)，斜疝20例次，直疝8例次。

1.2 手术适应证与禁忌证 适应证：(1)双侧腹股沟疝；(2)复发性疝；(3)不能耐受全麻进行腹腔镜修补者；(4)有腹部手术史如前列腺切除术后病人。禁忌证：滑动性疝，难复性疝，嵌顿疝，绞窄疝。特别肥胖者选择此入路时应慎重，主要是操作难度较大，或需加大切口增加创伤。

1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，术前留置导尿管，术前30min一次性给予抗生素预防感染。取下腹正中切口(下起耻骨联合上方1cm，向上约4～6cm)，按层依次切开皮肤皮下组织，切开腹白线，纵形切开腹横筋膜，在此层面用电刀钝锐性结合，向外侧、向下方分离，助手用拉钩将腹壁提起，向外侧直至显露腹壁下血管，内环下方用Alis钳提拉精索，以利牵引，壁化精索(即将精索与下方的腹膜分开)约8～10cm，继续向外显露髂耻束，向下显露耻骨梳韧带等结构。在解剖和建立腹膜前间隙的过程中即可发现疝的位置：(1)若为直疝，在壁下血管内侧可见有腹膜凸起，可用2把Alis钳对抗牵引，很容易将整个疝囊分离出来。在疝囊游离后，将其折叠连续内翻缝合[2]。(2)若为斜疝，在腹壁下血管外侧的内环口，可见斜疝的起始部分，即突向腹股沟管的腹膜(疝环)，若疝囊较小，可向外侧分离拉出整个疝囊，多数情况下需要在内环口处切开腹膜，回纳疝囊内容物后，用血管钳提起疝囊，在疝囊颈部高位离断，用2－0可吸收缝线连续缝合近端疝囊颈腹膜，疝囊远端彻底止血后敞开。取聚丙烯网片大小至少约8cm×13cm，将网片置入腹股沟区，展平，要求完整覆盖耻骨肌孔，转至对侧手术或缝合腹壁各层[2]。如创面渗出较多，可放置负压引流球。术后常规用沙袋压迫4～6h．

2 结果

38例均成功完成手术，单侧平均手术时间30～60min，双侧平均手术时间60～90min，术后1～2d拔除尿管，24h后下床活动，如有引流管则1～2d后拔除，术后平均住院天数5.5d，康复出院。主要并发症为阴囊水肿2例，腹股沟区血肿1例，经穿刺后治愈；术后无切口感染及补片感染，未出现持续性神经性疼痛(38例术后均未使用止痛药物)，术后平均随访3～12个月未见复发，无腹股沟区疼痛。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理和疾病知识指导 对患者心理进行正确的评估是实施治疗计划的前提。由于反复的疝囊脱出，使患者对进一步的治疗产生了怀疑，感到焦虑，恐惧忧郁，多疑，术前更关注手术的安全性、有效性。要重视患者的心理疏导，给予关心体贴，安慰患者使之情绪稳定，告知患者如不早期积极治疗不仅降低生活质量，而且会有嵌顿的危险。向患者详细介绍手术方法，以治疗成功的病例来增加患者的信心。同时介绍术后恢复需要配合方法和注意事项，力争解除患者对手术过程的恐惧及引起术后心脏病的焦虑，保证良好的睡眠，在最佳的心理状态下接受手术[3]。

3.1.2 术前准备 严格控制呼吸道感染，吸烟者要向患者和家属解释腹股沟疝的病因及诱发因素，指导克服不良的生活习惯，如戒烟，术前要锻炼有效的咳嗽。介绍手术、麻醉方法、网片修补的特点等，消除患者的疑虑，使患者充满信心，以良好的身心状态接受手术。

3.1.3 硬膜外麻醉术前常规准备 老年患者术前要了解其心、肺、肝、肾等脏器的功能，采取有效措施控制并存病，予以对症护理；如慢支患者给予消炎止咳药，培训病人学会有效咳嗽方法。对于服用抗血小板凝聚药物者术前应停药1周，本组病例中有2例为心脏换瓣术后长期服用华法令者，术前停用华法令，改用低分子肝素皮下注射[4]。

3.1.4 术前一般护理 术前1d淋浴，手术野备皮，术前禁食8～10h，禁饮4～6h, 术日晨留置导尿管，术前30min一次性给予抗生素预防感染。手术当日床旁备氧气、监护仪等。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 硬膜外麻醉者去枕平卧6h，在 窝部垫一软枕使髋关节微屈，以缓解切口的张力，利于愈合并能减轻切口疼痛。心电监护密切监视生命体征的变化，持续低流量吸氧，直至生命体征平稳，平卧与侧卧交替。术后2h协助患者翻身，前3d均在床上活动，以后可下床逐渐增加活动范围。

3.2.2 饮食护理 一般术后6h可进食流质，但年老体弱者则待肛门排气后方可进食。嘱患者勿自行进食，以免出现腹胀、腹痛等不适。第2d进食半流，第3天则可普食。食物应以低脂、高蛋白、易消化为主，忌刺激性食物。

3.2.3 疼痛的护理 开放式完全腹膜外疝修补术术式不会损伤神经，术后慢性疼痛发生率明显减少,胃肠功能恢复较快。但每个人的痛阈不一样，如患者感觉较疼痛者，解释疼痛原因，必要时可适当给予止痛剂。无一例发生剧烈疼痛，4例述疼痛影响睡眠，使用强痛定等镇痛剂缓解。

3.2.4 术后并发症的观察与护理 (1)出血 腹股沟手术区可用砂袋加压4～6h，以减少创面渗血。如有留置负压引流球要观察引流液的颜色、量、性质，术后24h引流球负压引流，术后第1d引流球无负压引流，避免腹股沟血肿。(2)阴囊水肿 术后托起阴囊，以利血液回流；避免过早下床活动，24h后下床活动。(3)感染 保持切口敷料清洁干燥，预防感染，发现敷料污染或脱落，及时更换，注意体温变化、伤口的检查。观察伤口引流管是否通畅以及引流液的颜色、量，发现异常及时处理。咳嗽、大小便和体位改变时注意用双手保护好伤口。本组放置伤口引流管者6例，在术后2～3d拔除，导尿管留置1～2d，无一例引流管及尿管感染。

3.2.3 出院指导 出院6个月内避免重体力劳动和过度活动，注意保暖，避免受凉,保持大便通畅。术后每年复查一次，注意有无复发。

4 讨论

目前，腹股沟前入路无张力疝修补由于操作简便，视野清楚，疗效确切而为临床广泛运用[4]。但也有一些病例以选择后入路手术更为合适，如多次复发疝,由于局部组织结构在前入路手术时遭到破坏，层次不清，再手术难度较大，而后入路手术则更为简便有效[4]。事实上，由于对疝发病机理及腹壁解剖认识的逐步深入，腹股沟疝后入路腹膜前间隙修补理念越来越受到重视，以完全腹膜外疝修补为代表的腹腔镜疝修补术，其可行性及有效性已被大量临床研究论证，具有并发症发生率低、创伤小、补片修补可靠、术后能早期恢复正常活动和很低复发率等优点，是腹腔镜治疗腹股沟疝的首选方法。虽然其优点十分显著，但是因为经济方面的因素，即使在发达国家，其临床应用也受到一定的限制；在美国Khajanchee等通过对TEP和开放式无张力疝修补费用的对比分析，认为一次性耗材导致TEP医疗成本太高，而被医疗费支付者认为是一种昂贵的选择；且由于受其对设备要求高，麻醉要求高，手术学习曲线长等因素的限制而难于广泛开展应用。开放式完全腹膜外疝修补术，采用下腹部正中切口入路，在直视下完成腔镜的TEP手术，疗效确切，并发症少，对手术设备要求不高，费用大大降低，且手术方法简便，操作易于掌握。特别对于有下腹部手术史或多次复发者，由于腹膜前间隙的粘连，腹腔镜操作可能较难，易出现腹膜破损，但对于开放式手术来说，分离粘连与修补腹膜破损要容易很多[4]。总之，开放式完全腹膜外疝修补术是一种经济，简便，安全，合理的新术式，围手术期的护理与健康教育要更新，重点做好术前心理护理、术后饮食活动的指导及并发症的预防，使患者得到最好的医疗服务。

[1]王雪,谭永辉,李华生,等.开放性后入路无张力疝修补术94例分析[J].腹部外科,2009,22(3):145-146.

[2]陈双.放式完全腹膜外腹股沟疝修补术[J].岭南现代临床外科,2009,9(4):260-261.

[3]张小琴,宋赛花.免气囊分离器无钉合完全腹膜外腹腔镜疝修补术临床应用的护理体会[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(2):40-42.

[4]高竹林,章波.开放式后入路修补成人腹股沟疝的应用及护理[J].中华现代护理学杂志,2007,4(11):983-984.

Objective To research the clinical nursing experience of open total extraperitoneal hernia repair(TEP). Methods Completed by Open TEP 38 patients (48 cases). Preoperative knowledge of good psychological care and guidance of the disease, so patients could understand the benef i ts of surgery and remove concerns and fear about the new surgery to build conf i dence. Doing postoperative respiratory care to prevent the increase in abdominal pressure during cough. Results All were successfully performed in 38cases, mean postoperative hospital day 5.5(4-7)d. Conclusion Open TEP has the advantage of low recurrence rate, less pain, rapid recovery, fewer complications, and low operation costs, is effective and feasible in the treatment of inguinal hernia; Strengthen the perioperative treatment and care, is extremely important in improving the success rate and reduce the complications.

Totally extraperitoneal hernia repair(TEP); Open-ended; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.090

510060 惠州市中心人民医院胃肠外科 (魏秀文 黎笑媚)