林智锋 冯翔宇 肖志林 沈景辉 罗焕明

近年来，随着体育运动、全民健身运动的发展，各种器材伤及工伤事故增多，跟腱断裂发生率也逐渐增加。对于跟腱断裂,治疗以手术为主，而术后康复治疗直接影响到跟腱的功能恢复。我院选择2005年12月～2009年8月收治的68例跟腱断裂患者采用手术配合运动疗法进行综合治疗,效果满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共计68例，其中闭合性跟腱断裂患者20例，羽毛球运动损伤12例，起跑拉伤5例，打篮球、踢足球拉伤3例。本组所有患者均有外伤后局部疼痛,踝跖屈无力，上下楼梯等日常活动受限。其中开放性跟腱断裂患者48例，瓷片割伤36例，玻璃割伤9例, 刀割(砍) 伤3例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对于闭合性跟腱断裂患者，采用局麻、腰麻或持续硬膜外麻醉，病人取俯卧位，垫高双踝，使双踝呈自然背伸状态。采用跟腱内侧切口纵形切口,锐性切开至跟腱外膜,注意仔细保护腱膜,保护腱周供血。冲洗切口,清除积血,理顺两断端，翻瓣，调整到适合张力状态，用“1”号丝线密集间断缝合，保证缝合区无死腔。彻底止血,3-0缝线缝合腱外膜,仔细对合皮下组织和皮肤。对于开放性断裂患者，首先彻底清创，做伤口延长切口，充分暴露跟腱两断端，保护腱周组织，修剪断端。然后采用改良Kessler 缝合法和1号丝线垂直锁边缝合跟腱。

1.2.2 术后处理及运动疗法：(1)术后处理:术后给予局部加压包扎，长腿石膏托固定于屈膝30°，踝关节跖屈位固定。常规应用一代头孢类抗菌素3天。(2)运动疗法：术后第1天开始，在床上练习患肢抬高练习，3次/d，20min/次，3～5组/次，并做跖趾关节活动。术后3周拆去膝以上石膏,开始进行膝关节伸屈练习及股四头肌力量练习。术后4周，每天进行滚筒练习两次，20min/次。术后5周去除石膏托，患足穿高跟鞋，持拐着地行走，部分可负重。术后8周开始提踵练习，逐步去除拐杖。术后3个月穿普通鞋并循序渐进地进行行走和慢跑训练，5个月后可根据情况进行适当的体育活动。

2 结果

68例均能接受6个月～1年的随访。疗效评定采用Arner-Lindholm评定法[1]:(1)优:62例，患者无不适,行走正常,提踵有力,肌力无明显异常；(2)良:4例，有轻度不适,行走稍有不正常,提踵稍无力,肌力较健侧减弱,背伸角度减小在5～10°之间,跖屈角度减少在5～15°之间；(3)差:3例，病人有明显不适,跛行,不能提踵,肌力明显减弱,背伸角度减小在10°以上, 跖屈角度减少＞15°。其中伤口感染3例，皮肤与跟腱粘连1例，再次断裂2例，优良率91%。

3 讨论

3.1 跟腱断裂的临床诊断 外伤史及体格检查是早期诊断跟腱是否断裂的重要依据。Thompson’S试验有利于确立诊断，但本组病例中有6例Thompson’S征阴性患者，当踝关节在中立位或背屈60°用力跖屈时，小腿三头肌收缩使踝跖屈，一旦踝关节越过中立位然后跖屈时，深层肌群收缩，参与跖屈动作。故当单纯跟腱断裂时，由于深层肌群完整良好，踝关节仍可跖屈，如不了解这一解剖生理特点，则容易漏诊跟腱断裂。我科认为对跟腱断裂的判断,不应只从跟腱形状上判断, 更主要的是从跟腱的功能上判断。因此, 我科应用“单足提跟征”来判定跟腱是否断裂。单足提跟征是一种量化的判断标准, 界线清楚，容易掌握。单足提跟征从功能上反映出形态变化。如果该征阳性，说明跟腱已不能承担自身的体重,那么行走、上楼梯等日常生活将受到严重影响,在跑跳时跟腱要承担体重的[3]3～4倍重量,则更不能满足功能需要,应明确诊断为跟腱断裂。

3.2 开放性跟腱断裂处理方法 开放性跟腱断裂处理不当引起术后并发症多,并发率高，常见的有伤口感染和皮肤坏死,其次是皮肤疤痕疙瘩、跟腱疼痛、窦道以及跟腱坏死和再断裂等。严重影响踝关节功能恢复。跟腱的解剖特点决定了跟腱局部皮肤任何创伤或腱周任何过多的剥离,均有损其血运,妨碍愈合。一旦伤口感染,皮肤坏死和跟腱坏死接踵而致,日后处理十分困难。我们采用改良Kessler缝合法，减少对腱围组织损伤，并早期采用运动疗法进行术后康复治疗，大大降低了开放性跟腱断裂的术后并发症。

3.3 新鲜闭合性跟腱断裂的处理 闭合性跟腱损伤，断端多呈马尾状，单纯端端缝合往往疗效不确切。本组患者采用翻瓣，间断密集缝合。这种方法能够有效的抵抗张力，避免端区存在死腔而出现跟腱囊肿，有利于跟腱愈合。术中重点保护跟腱腱膜组织，在切开时采用锐性纵行切开，避免钝性分离破坏腱膜，重建完跟腱连续性后用可吸收线缝合腱膜，确保其完全覆盖跟腱，从而既有效地保护了腱周组织中的血运也防止了跟腱与皮肤的粘连而影响其活动度[2]。

3.4 运动疗法在跟腱修复中的价值探讨 成功的跟腱修复不仅取决于充分的缝合、精确的张力纠正，也取决于正确的术后处理和康复训练以求在短时间内恢复肌腱力量。因此，术后的功能锻炼过程十分重要，而过长的制动时间势必导致关节僵硬和肌肉萎缩。过去认为，术后应采用屈膝30°，踝关节跖屈30°长腿石膏前托固定患肢6周以上，虽然有时进行间歇调整，但跟腱以及小腿三头肌实际上是处于无张力或低张力甚至是跟腱“堆积”状态下的愈合[3]，这种状态可能抑制了愈合过程中跟腱感应“主动”机械信号刺激的关键时机。长期的石膏固定，屏蔽了跟腱被动牵张的应力,从而导致大量未成熟胶原纤维的排列紊乱，进而影响组织的抗拉强度。与制动对组织力学特性的显著影响相比，运动对组织的影响相对缓慢。跟腱断裂术后制动将使得跟腱处于“失用”状态，若将这种状态持续到塑形改造期或以后再进行机械信号刺激，那么这将对跟腱的组织学及生物力学影响有限[4-5]。可见，早期给予动态应力刺激，对促进组织的愈合、减少后遗症等是十分有利的。因此，我们对于跟腱断裂的治疗，不论是开放性还是闭合性，都主张术后让患者尽快进行适当活动(主动活动和被动活动),以促进跟腱的修复，减少并发症的发生。

[1] 傅廷友,卢廷胜,马洪海,等.“单足提跟征”诊断闭合性跟腱断裂.中国矫形外科杂志，2004，12：15.

[2] 陈哲峰,范卫民,李翔,等.急性闭合性跟腱断裂的手术治疗.南京医科大学学报,2009,12:1730-1732.

[3] Strom AC, Casillas MM. Achilles tendon rehabilitation. Foot Ankle Clin, 2009, 14(4):773-782.

[4] Kangas J, Pajala A, Siira P, et al. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective,randomized, clinical study.J Trauma,2003, 54(6):1171-1180.

[5] Suchak AA, Bostick GP, Beaupre LA, et al. The influence of early weight-bearing compared with non-weight-bearing after surgical repair of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am ,2008, 90(9):1876-1883.