陈姚

肱骨干骨折是指肱骨髁上与胸大肌止点之间的骨折。其发生 率约占全身所有骨折的2.6%，多见于青壮年。按发生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。以往一般采用钢板或外固定治疗，随着髓内钉内固定材料的发展，患者对高质量的生活需求，越来越多采用髓内钉内固定治疗。我院2006年12月～2007年10月应用髓内钉治疗肱骨骨折12例，根据患者年龄和全身情况进行一系列康复训练，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男9例，女3例。年龄22～60岁，平均36岁。损伤原因：车祸伤8例，跌打伤4例。骨折按AO标准分类：A型2例，B型7例，C型3例。左侧7例，右侧5例。其中伴桡神经损伤8例，伴多发肋骨骨折3例，伴同侧锁骨骨折3例。

1.2 功能康复训练方法 术前：教会病人做深呼吸、躯干和下肢主动运动。加强心理护理及合并症观察，做好患肢的有效保护。术后：早期锻炼，术后第二天即可开始，继续加强躯干和下肢主动运动，患肢三角巾悬吊固定，让患者进行患肢肌肉的等长收缩训练并可主动握伸拳、屈伸腕练习及主动耸肩练习，每天3次。禁止做上臂旋转活动。第三天患肢三角巾胸前悬吊位，上身向患侧侧屈并前倾约30°做患肢前后、左右摆动各8～20次。1周后，进行患肢肩肘关节的主动伸屈锻炼及肌力锻炼，每天总的活动时间为3～6h，分3次完成。以肘关节伸直为0位，它的活动度是屈曲1350～1500，后伸100。具体的指导步骤可参考如下：①肘部伸屈：坐位，患肘放在桌面的枕头上，手握拳，用力徐徐屈肘、伸肘，反复3次。②手拉滑车：安装滑车装置，患者在滑车下，坐位或站立，两手持绳之两端，以健肢带动患肢，徐徐来回拉动绳子，反复3次。③弓步云手：双下肢前后分开，成弓部站立，用健手托扶患肢前臂使身体重心先后移，双上肢屈肘，前臂靠在胸前，再使身体重心移向前，同时把患肢前臂在同水平上做顺时针或逆时针方向弧形伸出，前后交替，反复3次。肘关节屈伸活动时要轻柔，避免强力活动。第十五天增加旋转肩关节运动(即身体向患侧倾斜，屈肘90°，使上臂与地面垂直，以健手握住患侧腕部，作划圆圈动作)、双臂上举运动(即两手置于胸前，十指相扣，屈肘45°，用健肢带动患肢，先使肘屈曲120°，双臂同时上举，再缓慢放回原处)。肩肘关节各向主动活动，可以减轻或消除插钉对肩肘关节功能的影响，是关节功能恢复的关键。出院后继续行关节及肌力的锻炼，4周内禁止做上臂旋转活动。每2周复查1次，待X线显示骨折有骨痂形成后逐步行肢体对抗阻力主动活动。

1.3 伴有神经损伤 行神经修复术后，患肢应高于心脏水平，并将患肢固定于功能位，保持神经处于张力最小的位置，以利于恢复。术后2周才可进行患肢肌肉的由轻到重的等长收缩训练。术后4周可做小范围的关节屈伸活动，并逐渐训练肌力、训练手部感觉、重建运动协调性。每3个月测试患肢感觉、运动情况，了解神经修复进度。

2 结果及随访

本组随访8～12个月，12例骨折内固定良好，无医源性血管神经损伤，无断钉、退钉，无深部感染。肩肘关节功能恢复良好，未发生护理并发症，其中8例伴桡神经损伤全部恢复。

3 讨论

肱骨干骨折是骨科常见的骨折，且骨折后功能影响大，其发生率约占全身所有骨折的2.6%，多见于青壮年。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤[1]。

肱骨骨折后经过复位、固定，往往引起不同程度的关节功能障碍和废用性肌肉萎缩，制动的时间越长越明显。通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。康复锻炼必须得法和适度，否则，会适得其反。循序渐进、坚持不懈的康复训练不仅可以促进患肢血液循环，消除肿胀，减少肌萎缩，保持肌肉力量，还可以防止骨质疏松、关节僵硬，促进骨折愈合，最大限度的恢复患肢及其邻近关节功能。训练范围应由小到大，次数从少到多，时间由短到长，强度由弱到强，活动度以个人不感到疲劳，骨折部位未出现疼痛为度[2]。因此康复训练的正确与否对功能恢复影响颇大。

由于内固定手术的广泛开展，肱骨骨折康复治疗分期的时间尺度已经与传统的观念有了实质的区别，主要体现在能否进行的功能训练。笼统而言，手术能使功能训练的时间进度提早1～2月，这关键的一两个月时间极大地减少了骨折的发生，使现代骨折治疗的功能预后发生了质的飞跃。手术治疗骨折如能达到足够稳固的内固定，术后无需额外的外固定措施时，可以明显地加快康复的进程。我们采用早期康复治疗，即术前康复训练及术后第二天开始进行康复干预。临床结果表明，患者的关节功能，肌力多得到了满意的恢复，并且有利于骨折的愈合。

在肱骨骨折愈合的不同时期，应采用不同的康复训练方法。康复训练的分期与骨折愈合的过程密切相关，根据骨折愈合的不同时期，可将骨折康复训练分为三个时期，也即三个阶段。

第一阶段：伤后1～2周。此期肱骨骨折已经进行了复位及髓内钉固定，并已经X片证实固定可靠或者根据特殊情况实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。但是，肿胀和血肿吸收的过程也正是纤维瘢痕和粘连形成的过程。这一期康复的主要目的，是在不影响骨折稳定的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复训练措施，一般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的上、下关节应固定不动。

第二阶段：伤后2周至骨折临床愈合(约至伤后2～3月)。此期局部肿胀已经消退，疼痛消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，骨折端日趋稳定，而内固定仍未拆除。此期的康复目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢的帮助下，逐步开始加强骨折局部上、下关节的活动。

第三阶段:从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤后2～3个月到1年以上。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练。

显然，第一阶段的康复训练是关键的，而且，此期患者在院或复查及时，能有效进行指导和治疗。

关节活动度练习：受伤后，患者因疼痛不敢活动肢体或因石膏固定不能活动肢体，多会产生肩关节及肘关节的功能障碍。待疼痛减轻和肿胀逐渐消退后，关节的活动度通常是病人的首要要求。肱骨骨折经手术复位、髓内钉固定(部分病人石膏固定邻近关节)后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除[3]。但老年患者多易出现冻结肩，应引起重视。关节活动度练习前做适当的热疗可增强练习的效果。疗效进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活动度练习，以防止再次粘连。有时可在麻醉下使用手法松动关节，但有很大的风险，一般需由有经验的医生施行，以防造成骨折。

肌力训练：伴有周围神经损伤或严重的肌肉损伤时，按渐进抗阻练习原则进行。等张、等速练习的运动幅度应随关节活动度的恢复而加大。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相等时为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变。

无论如何，及早开始康复训练对预防肩肘关节功能障碍、促进患肢肌力恢复有重要意义。倘若忽略了第一和第二阶段的康复训练，待骨折愈合后，对一个发冷萎缩僵硬的肢体进行康复训练，将事倍功半，需持续很长时间，花费很大力气，既增加患者痛苦，又造成额外的经济损失，而且最终的功能恢复又不尽如人意。

[1]吴在德,郑树.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:832-835.

[2]郑安祥,蒋宁宇.上肢骨折后肘关节功能障碍的功能锻炼和手术矫治[J].现代康复,2001,5(5下):69.

[3]马楚平,梁江山.带锁髓内钉治疗肱骨骨折及术后康复[J].中国临床康复,2001,14:328.