张细顺 张莉

伤口护理在现代医疗机构临床专业的护理领域中是一门跨学科的专业技能，如何处置复杂伤口，让伤口更快痊愈，已成为临床护理工作中的重要内容[1]。隧道型伤口为一种细长通路的伤口，在骨科患者中较为常见，多合并有感染，其临床护理是一种非常复杂与耗时的，且效果不佳。如何才能更快、更好地促进隧道型伤口愈合？为此我们试将内镜微创技术引入伤口护理领域，经近2年的临床实践证明有较好效果，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 7例患者中男性6例，女性1例，年龄在19～54岁。所有患者均有外伤史及手术史，均为有感染伤口，无糖尿病、高血压等全身疾病，病程3～5月。胫腓骨开放性骨折行患肢截肢术1例，胫腓骨开放性骨折行内固定术3例，外伤行清创缝合术3例。

1.2 设备和器械 德国产STORZ直径1.9mm长度110mm0°耳内镜、STORZ senon nova 300光源,STORZ telecam SL pal 202120 20微型图像传感器(CCD),STORZ可撑开耳窥器，杭州Tian Song产耳用钩针和刮匙，其余包括常用的眼科用小剪刀和负压吸引系统。

1.3 内镜下伤口处理方法 消毒伤口，用利多卡因液行伤口表面麻醉；在内镜辅助下使用生理盐水冲洗伤口，去除坏死及肉芽组织和伤口内异物，采用浸有氯霉素地塞米松液的纱条或碘纺纱条填塞伤口引流，外敷无菌棉垫，每日换药1次；在内镜辅助下搔刮创面和修剪不平肉芽组织，使用0.25%的氯霉素地塞米松液冲洗伤口，对有加压条件者行加压包扎，1～3天换药1次，持续至伤口愈合。

2 结果

所有病例在治疗后随访3个月未见复发。有5例在内镜下护理换药后痊愈，治疗时间为17～35天。余2例建议医生行清创手术治疗后痊愈，其中1例为截肢术后检查发现股骨断端外露，1例为内固定术后伤口内大片脂肪液化。

3 讨论

内镜微创技术是当今医学发展的主流之一，目前内镜已被广泛应用于各临床科室。内镜系统因其具有明亮的光源、放大的图像、细而长的镜杆、多规格视角物镜使其具有了可越过狭窄通道、深入深腔进行多方位观察的优势，临床上内镜的运用增加了对病变侧方和深面的观察视野、避免或缩小了切口、降低了暴露术腔外口的要求和减轻了对组织的创伤等目的，从而达到微创治疗的效果[2]。

隧道型伤口的常规护理方法主要是通过伤口的清洁、引流、充填来消除炎症和刺激肉芽生长，待其逐步愈合，存在着病情容易反复、病程长的缺点，其主要原因有二：1、伤口情况不明，处理有一定盲目性。2、伤口较深，坏死及炎性物处理不彻底，分泌物多而引流不畅，并易于感染。将内镜运用于隧道型伤口护理具有明显的优越性，主要表现在：1、深入隧道，探查伤口内情况，降低了对伤口外口的要求，减少了伤口处理中的盲目性，可及时评估和选择适当的治疗方案。本文有2例病例在对伤口检查中分别发现了大量骨蜡团块和外露的股骨断端，考虑保守换药疗效较差故建议及时手术清创处理，减轻了患者痛苦和缩短了病程，体现了伤口护理中这一运用内镜的优势。2、确保清洁彻底，保障引流通畅。感染的隧道伤口中有大量的坏死组织和肉芽，既妨碍了引流通畅也加重了感染。内镜的运用能彻底清洁隧道内死角，及时去除分泌物，通过搔刮和填充保障了引流通道通畅，使伤口感染更易于控制。3、去除坏死组织或污染的组织及异物。坏死组织和缝线等异物也是感染源，及时去除可减少了伤口渗出控制感染，由于内镜可深入隧道观察伤口，有利于发现和去除坏死组织和异物。本组有5例患者分别在伤口中发现了有骨蜡、木屑和外露的深部缝线，也证明了这一点。4、科研教学。内镜有摄像监视系统，可及时留取资料和对学生进行现场示教，有利于科研教学工作。

将内镜运用于隧道型伤口护理时我们体会到一些技巧：1、麻醉。感染伤口多较疼痛，犹其在搔刮和修剪隧道深部组织时，因此我们采用1%利多卡因纱条充填伤口来达到表面麻醉的目的，同时纱条的充填也有利于将伤口扩张形成规则孔道，便于内镜进入伤口内观察和处理；2、止血。出血易污染内镜镜头，所以止血极为重要，可用肾上腺素盐水(10ml生理盐水加10滴1‰肾上腺素混合液)纱条压迫止血。如出血迅猛多为血管出血，较为少见，须考虑用双极电凝止血或用纱条行隧道内压迫后加压包扎止血。3、深部瘘道的处理。隧道内有时瘘道为坏死或肉芽组织形成假性封闭，通常在内镜下冲洗时可以发觉。冲洗时发现瘘道后可用细条纱条扩张，并逐步去除阻碍之组织，多经数日处理后恢复引流通畅。4、坏死组织及肉芽的处理。伤口护理中坏死组织和不平肉芽的去除对伤口愈合极为重要，宜视情况采用不同型号刮匙搔刮去除，对于游离不易去除者可用眼科小剪刀剪除。5、填充处理。我们填充多采用纱条和医用明胶海绵材料，经济方便，视伤口大小和宽度折叠成不同粗细纱条，在内镜下由最深端填起，循隧道伤口对应两壁往复充填，保持一定压力而不留死腔。6、在伤口狭窄或肉芽较多时可用可撑开耳窥器置入伤口，获取进入伤口通道。

在运用内镜技术中尚需注意一些问题：1、操作者需掌握伤口所在区域内解剖结构和手术情况，并进行相关的内镜操作培训，避免造成医源性损伤。2、深腔冲洗时要选用平头针头，必要时可套上塑料或硅胶软套，以免误损组织。伤口冲洗时压力要适度，过小达不到冲洗清洁的效果，过大有损伤正常组织的可能，其压力多在3.63～4.53kg(30ml注射器+18号静脉注射针头)[1]。3、搔刮伤口时要把握适当的力度和深度，减少组织二次损害。4、制作填充纱条时须将二缘毛边拆叠至纱条内心，避免棉丝脱落形成异物。拔除时要用内镜检视伤口清除脱落棉丝。5、由于纱条无法吸收多量渗液，所以应视病情及时换药，同时可不断用抗菌消炎药液不断湿润纱条，以保证伤口湿润和控制感染。

内镜微创技术应用于临床以后，“微创”成为人们关注的焦点，将内镜运用于伤口护理领域在国内外尚未见报道。内镜微创技术运用于隧道型伤口处理中将有力地推动伤口护理领域的发展，同时也有利于在伤口护理领域中隧道型伤口这一难点的处理上取得技术性突破。

[1]于博芮.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:50-54.

[2]王跃建,虞幼军.耳内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:3-4.