付利

药物的两重性决定药物犹如一把双刃剑，不但是防治疾病的重要武器，同时应用不当还能引起一些与治疗目的无关的不良反应，甚至还会引起危及生命的严重不良反应的发生，这就要求我们临床医师对药物有全面的了解，在诊断明确的基础上对症下药，不但要熟悉药物的药理药性，更应掌握药物间的相互作用，配伍变化，充分考虑药物作用的各种因素，趋利避害，制定合理的用药方案。下面笔者通过临床观察，归纳总结一些临床常见而又易被忽视的配伍禁忌、不良反应以及临床症状、发生机理、预防措施等，以期能够引起临床医务工作者的重视，医、药、护密切配合，避免不合理的配伍，减少不良反应的发生，更好、更安全的应用药物，发挥药物最大的疗效。促进合理用药。

β内酰胺类药物是临床必不可少的一大类抗生素，使用的同时如服用含有乙醇的饮料，甚至有些外用都可能会引起双硫仑样症状，表现为面部潮红、大汗、恶心呕吐、支气管痉挛、心动过速等症状。此类药物有头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦、头孢甲肟、头孢米诺、拉氧头孢、头孢哌酮等。作用机制：带有硫甲四氮唑侧链的头孢菌素可以影响乙醛脱氢酶的活性，抑制乙醇毒性代谢物乙醛的生物转化。可是近来有些报道称一些没有硫甲基四氮唑基团的头孢类抗生素如头孢曲松、头孢唑啉、头孢塞肟、头孢他啶、头孢氨卞等亦可引起双硫仑样反应，确切的机制尚需进一步研究。

类抗菌药物如呋喃唑酮，呋喃妥因等也可抑制乙醛脱氢酶，升高血液5-羟色胺浓度还可抑制单胺氧化酶而使体内单胺类浓度升高，从而出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻头晕、呼吸困难等严重不良反应。另外硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑，也有类似的双硫仑样反应发生。

磺酰尿类降糖药：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、妥拉磺脲、醋酸己脲可降低患者对乙醇的耐受性从而引起腹痛、恶心、呕吐、头痛及面色潮红等双硫仑样反应。应用此类药物也应加以注意。

预防措施：加强宣传，提高医护人员和患者对药源性双硫仑样反应的认识，如使用上述药物，则在用药期间及停药一星期之内不得饮酒，口服或注射含酒精的药物如藿香正气口服液、酊剂、氢化可的松注射液、氯霉素注射液等，也不得使用酒精擦浴降温，同时建议医师在开类似处方时一定要嘱咐病人不喝含乙醇类的饮料、食物及药物。在静点观察室醒目的地方张贴一些温馨小提示也能起到一定的预防作用。

氨基糖苷类药物所致的一些耳毒症状，可因并用抗组胺药而被掩盖。患者自觉症状减轻，但耳毒性不良反应并未减轻，反而贻误病情，造成严重后果。应避免联合使用。

临床患者往往多病缠于一身，尤其是糖尿病患者，并发症尤其多，选药一定要权衡利弊，糖尿病患者尤其有低血糖发作倾向的病人，血糖降低，出现心悸、面色潮红、出汗等低血糖症状，并应用β受体阻滞剂普奈落尔时，该药有减少肝糖原分解，收缩血管等作用，普奈落尔的应用可以掩盖低血糖症状，不仅不能帮助恢复血糖，还会延迟低血糖的恢复，使低血糖更加严重。建议对待糖尿病患者医师一定要慎重选药，应不选用β受体阻滞剂，避免顾此失彼，出现严重不良反应。

卡托普利与阿司匹林常常同时应用，由于阿司匹林可以干扰扩血管作用的前列腺素的释放，两药同时应用可以使卡托普利的抗高血压作用降低。建议联用时严密监测患者血压，必要时停用阿司匹林。

Vit6与地塞米松磷酸钠存在配伍禁忌：维生素B6注射液(浓度5%，pH为2.5～4.0)，与地塞米松磷酸钠注射液(浓度为5mg/ml，pH为7.0～8.0)在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6为水溶性物质制成的盐，其本身不受pH变化而析出，但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐，如地塞米松磷酸盐等产生沉淀。因而两种药物呈现配伍禁忌。维生素B6注射液说明书注明：糖皮质激素可拮抗维生素B6或增强维生素B6经肾排泄，甚至可引起贫血或周围神经炎。

地塞米松磷酸钠注射液与酚磺乙胺(止血敏)存在配伍禁忌：酚磺乙胺(止血敏)注射液(浓度为125mg/ml，pH为3.5～6.5)与地塞米松磷酸钠注射液(浓度为5mg/ml，pH为7.0～8.0)混合后，溶液呈现配伍禁忌。

低分子右旋糖酐与复方丹参注射液不宜同瓶输注：低分子右旋糖酐与丹参合用临床显示可提高对急性心肌梗塞的疗效，但近年来ADR监测显示：复方丹参注射液与右旋糖酐配伍用药可出现过敏性休克致死、心跳停止、高热、寒战等严重不良反应，因为右旋糖酐为血容量扩充剂，具有轻度抗凝作用，而丹参具有活血化瘀、通脉养心等作用，可使组织细胞和肥大细胞增加，二者合用,组织中细胞外液的水分子进入血管内，肥大细胞释放组胺、5- 羟色胺等化学递质，可使平滑肌痉挛血管通透性增加，易诱发ADR。

临床医师在选择溶媒上具有很大的随意性，甚至一概选择0.9%氯化钠以为这样就万无一失，其实应科学的选择溶媒，葡萄糖注射液pH3.2～5.5，葡萄糖氯化钠注射液pH3.2～5.5，0.9%氯化钠pH4.5～7.0，复方氯化钠注射液pH4.5～7.5，且含有钙离子，复方乳酸钠葡萄糖注射液pH3.6～6.5，含有Ca离子，乳酸钠林格注射液pH6.0～7.5，含有钙离子，灭菌注射用水pH5.0～7.0。

依达拉奉(易达生)与5%葡萄糖注射液等各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低，因而原则上必须用生理盐水稀释。

地塞米松磷酸钠、甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)加入5%葡萄糖注射液应谨慎使用。因同时应用糖皮质激素和葡萄糖容易诱发高血糖。如必须使用，应密切监测血糖变化。

复方丹参注射液主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性丹参酮与0.9%氯化钠注射液配伍后，某些有效成份，微量杂质的溶解度变小，或发生聚合形成微粒析出结晶，建议用5%葡萄糖稀释。

清开灵注射液与5%葡萄糖注射液混合，清开灵的pH要求6.8～7.5，在5%葡萄糖与0.9%氯化钠中微粒数差异显著，在后者中比前者中微粒明显少，不良反应发生率明显要低，建议清开灵最好用氯化钠作为溶媒。

术油葡萄糖注射液与头孢哌酮、头孢曲松、头孢拉啶配伍后含量下降，溶液可变为棕色，临床应避免合用。

葛根素注射液与三磷酸腺苷、辅酶A、利巴韦林配伍pH值有显著改变，故不宜配伍应用。

刺五加注射液与双嘧达莫、维拉帕米注射液配伍后可有沉淀产生。

清开灵注射液在pH6.8～7.5时稳定，而在酸性环境中不稳定，在pH5.34时澄清度下降，如与丁胺卡那霉素、维生素C等酸性药物配伍时可立即产生沉淀。

中西药合用问题：六神丸、麝香保心丸、益心丹等中成药与心律平、奎尼丁同服，可致心跳骤停。麻仁石甘片、止咳定喘膏、防风通圣丸等含有麻黄的中成药与降血压药同服，可因麻黄中的有效成分麻黄素的收缩动脉血管作用而致血压升高，会抵消降压药的疗效，甚至会升高血压。中药桃仁、白果、杏仁与安眠酮、利眠宁、安定等镇静催眠药合用会抑制呼吸中枢、损害肝脏。乌梅、蒲公英、五味子、山楂等含有机酸的中药与磺胺类药物合用，会使磺胺药在尿中结晶，发生尿闭、尿血等不良反应。含雄黄的中成药与酶制剂、硫酸盐、硝酸盐类西药(胃蛋白酶、淀粉酶、多酶、菠萝蛋白酶、硫酸镁、硫酸亚铁、硫酸锌等)合用，可因雄黄中所含的硫化砷会与某些酶活性中心的必需基因巯基结合使酶失活，降效或失效，硫化砷被硝酸盐、硫酸盐类药物氧化而使毒性增加。含甘草、鹿茸的中成药如甘草合剂、镇咳宁胶囊、鹿胎膏、参茸安神丸等，与降血糖西药如胰岛素、优降糖、甲苯磺丁脲、降糖灵等合用，可因甘草、鹿茸中所含有的糖皮质激素样物质，能使血糖升高，抵消了降血糖药物的部分降糖作用，不利于糖尿病的治疗。含麻黄的中成药大活络丹、九分散、半夏露冲剂等与单胺氧化酶抑制剂(呋喃唑酮、优降宁、闷可乐、苯乙肼等)及强心苷类的洋地黄、西地兰和硝苯吡啶等西药合用，前者可因单胺氧化酶抑制剂口服后抑制单胺氧化酶的活性，而使去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等单胺类神经介质不被酶破坏而贮存于神经末梢中，而使上述中成药中麻黄所含的麻黄碱促使被贮存于神经末梢中的去甲肾上腺素大量释放，严重时可导致高血压危象和脑出血，合用的后果可因麻黄碱对心肌的强大兴奋作用，使心率明显加快，且对心肌的毒性加大，以致引起心力衰竭。含乙醇的中成药如国公酒、藿香正气水、风湿止痛药酒、人参酒等与苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近及降血糖西药合用，则因乙醇的药酶诱导作用，增加对肝药酶的活性，使上述西药在体内的代谢加快、半衰期缩短，以致显著降低疗效。

甘草及其制剂与西药的配伍禁忌：甘草及其制剂含甘草酸，易与碱性较强的生物碱如奎尼丁、麻黄素、利血平等药物的注射剂产生沉淀，使内吸收减少而降低疗效。复方甘草片与阿司匹林的配伍。甘草含甘草酸，在体内经某些酶的作用可水解成甘草次酸和葡萄糖醛酸。甘草次酸有类似肾上腺皮质激素的作用，而阿司匹林对胃黏膜有刺激作用，可促使消化道溃疡的发生率增加，甚至可引起消化道出血，二药合用可引起出血加剧。复方甘草片与强心苷类药物配伍。可因甘草经水解后生成的甘草次酸有去氧皮质酮样作用，能“保钠排钾”，使体内钾离子减少，导致心脏对强心苷的敏感而引起中毒。

葡萄柚汁、苹果汁和橙汁可能损害人体吸收某些药物的能力，使得有关药物的疗效大大降低。研究结果表明，葡萄柚汁、苹果汁和橙汁会减弱用于治疗心脏病、癌症、器官移植排斥反应和感染等药物的效果，甚至还可能完全消除它们的治疗作用。建议服药时别吃葡萄柚，尤其是心绞痛、降血压、降血脂、抗组织胺等药，因为葡萄柚汁含有黄酮类，会抑制肝脏药物的代谢，导致药效增强而发生危险，因此在服药前后应间隔二小时再吃葡萄柚，比较安全。另外，葡萄柚为高钾食物，尿毒症或洗肾患者不宜多吃，以免加重肾脏的负担。

总之，药物不良反应的发生与药物本身的性质，不合理用药，用药人群的复杂性，多样性，种族及遗传，病理，药物的配伍变化等方面关系密切。因此医生不仅应正确诊断疾病，合理使用药物，还应在使用药物过程中密切关注患者用药后的各种变化，考虑药物对患者用药后的影响等，在采取积极预防措施的基础上及时发现诊断和治疗药物不良反应，防止同样的药物不良反应在不同的时间、地点和患者身上再次发生。药师应定期深入临床了解医生用药和处方质量情况，协助医护人员观察临床用药过程中出现的药物不良反应情况，研究分析发生因素，并收集信息进行整理和报告给有关部门，反馈给临床医生。临床护士承担着给药操作和监护患者的任务，是药物治疗的直接实施者，在对患者用药过程中，护士应细心观察患者用药后出现的各种变化，认真听取患者的主诉，及时发现并协助临床医生处理药物不良反应，善于学习总结，积累经验，才能合理的运用药物，避免不良反应的发生，发挥药物的最大疗效，更好的为患者服务。