魏君丽 孙晓文

胸胃气道瘘是食管癌术后一种死亡率很高的并发症[1]，其典型临床表现为剧烈的烧灼样刺激性呛咳，卧位加重而立位缓解，进食可诱发喘憋样呛咳发作。有学者称之为卧位烧灼样刺激性呛咳综合症[2]。临床上对该并发症认识不足，常造成诊断上的延误。即使诊断成立，治疗也极为棘手，护理至关重要。我科2004年6月～2010年4月，共收治食管癌术后胸胃气道瘘患者7例，现将护理体会报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者7例，男6例，女1例，年龄42～70岁，平均57岁；其中胸上段食管癌5例，胸中段食管癌2例；5例曾接受术前半量(40Gy)放疗，2～3周后手术；4例同时合并颈部吻合口瘘。

1.2 诊断依据 这类患者一般术后数日至数月出现高热、咯大量脓痰等肺部感染症状和体征，抗感染、解痉、祛痰治疗后效果不理想，这时应该想到该并发症的可能。消化道水溶性碘造影，纤维内镜检查和螺旋CT是最常用的检查手段[3]。专科医生认为纤维胃镜或纤维支气管镜检查除可以直观地看到瘘口外，该两项检查还有治疗作用。胃镜检查可以同时在胃镜引导下置入十二指肠营养管，便于对患者进行肠内营养治疗，或者可以在纤维支气管镜检查的同时，吸出呼吸道分泌物和胃内容物，有助于控制肺部感染。

2 原因分析

食管癌术后胸胃气道瘘病因不明，多数病例可能有食管外科手术切除自身的原因[4]：①术中直接损伤气管或支气管而术中未发现。②术中肿瘤溃破污染食管床致使术后发生纵膈感染，胸液侵蚀胸胃和气管、支气管。③气管、支气管癌残留，术后病灶坏死后致使气管、支气管穿孔，局部坏死组织及呼吸道分泌物直接刺激胸腔胃壁而最终导致胸胃气道瘘。另外，术前接受放疗的患者，由于放疗所致气管、支气管粘膜水肿和组织愈合能力差，在上述原因基础上更容易发生胸胃气道瘘。

3 主要治疗与转归

有5例采用气管支架封堵气管破损处。其中1例为术后第13天病人，在联系行支气管支架封堵过程中，突然大咳血死亡。1例为术后19天病人，再次CT检查及纤维支气管镜检查发现原主支气管破损较前明显增大，延及隆突，支气管支架需特殊定做，在等待过程中病情进行性恶化而死亡。其余3例置入气管支架后治愈，出院时进食半流食正常。另外2例采用二次开胸，用周围有活力组织将气管胸胃破损处进行封堵，局部置管通畅引流最终痊愈，出院时进食半流食正常。

4 护理

4.1 体位护理 由于含大量胃酸，十二指肠液的胃内容物反复经呼吸道破损处吸入肺内，造成肺内及气管分泌物增多外，胃酸和胆汁直接导致的化学性肺炎是肺部感染难治和该并发症死亡的重要原因。因此，本组病例采用高半卧位，即患者卧于床上，以髋关节为轴心，先摇床头支架使上半身抬高，与床成60～80度，再摇起膝下支架，以防患者下滑，必要时，床尾可置一软枕，垫于患者足底。尽量减少胃内容物反流入呼吸道。即使夜间睡眠时也采取持续半高卧位，由于夜间胃肠蠕动相对亢进而导致胃及十二指肠液反流量加重，吸入肺内机会较多。

4.2 呼吸道护理 本组病例需置入气管支架封堵气管破损处，呼吸道护理十分重要。气管内支架置入后，个体差异可出现不同程度的胸骨后疼痛，咳嗽，少量咳血，痰液增多，痰液粘稠咳出困难。上述症状为支架置入后的常见反应[5]。术后每天两次气道雾化吸入治疗，雾化吸入有减轻局部疼痛和刺激，抗炎，消肿，稀释痰液，预防内膜过度增生的作用。肺不张患者瞩其深呼吸和吹气球训练，以促使肺膨胀。协助患者咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，减少呼吸道感染。

4.3 持续胃肠减压 持续胃肠减压可以减轻腹胀，引流胃肠道的液体及积气，减少胃内容物经呼吸道破损处吸入肺内，减轻肺部感染；防止胃肠道扩张，减轻胸胃吻合口张力；改善胃肠道血液循环，促进胃肠道功能的恢复。留置胃管前，向患者宣教胃肠减压的目的和重要性及置管的基本步骤，取得患者主动积极的配合，避免出现自行拔除胃管现象。因本组患者留管时间长，选择质量好、无异味、与组织相容性好的硅胶胃管，型号一般为18～22#。胃管置入成功后，压缩一次性负压吸引器，连接胃管接头。每天测量外露胃管长度并记录，温毛巾擦拭鼻翼，妥善固定胃管，严防胃管脱出，观察患者鼻腔情况，用生理盐水棉棒清理鼻腔，有脓性分泌物或局部红肿、疼痛明显时，更换胃管至对侧，局部用润滑剂或抗生素软膏。

4.4 按医嘱正确及时给抑制胃酸分泌药物 为抑制胃酸分泌过多，本组患者均使用了生长抑素药物，即每小时0.25mg的速度持续静脉滴注给药(一般是每小时每公斤体重用药量为0.0035mg)，连续用药直至胸胃瘘口闭合(2～20天)，当瘘口闭合后，再持续用药1～3天，而后逐渐停药，以防反跳作用，正确用药十分重要。护士应严密观察用药的速度及时间。

4.5 营养支持 本组患者选用肠内营养支持治疗。胸胃气管瘘可因饮水，进食而发生剧烈呛咳，由此可引起严重的肺部感染和营养不良[5]。给予管饲营养成为本组患者肠内营养支持的重要途径。即在CT引导下或纤维胃镜下经鼻腔置入18～22#硅胶十二指肠营养管进行喂养。选用合适的营养制剂，注重营养液浓度和量，使胃肠道有逐渐适应的过程，以避免发生胃肠道并发症。本组患者给予百普和能全力混合使用，在肠内营养支持过程中，针对腹胀、便秘临床症状的出现，及时调节营养液成分，滴速和浓度，经2～3月的营养支持治疗后，患者体重增加，营养状况改善，瘘口缩小，病情明显好转。营养管要保持通畅，用营养液前后要用温水冲管子。若使用过程中，管子堵塞，可用可乐饮料进行反复冲管子，效果较好。本组有1例营养管堵塞，使用上述方法处理后通畅。

4.6 心理护理 本组患者病程长，体质较弱，尤其是特殊的体位，常常思想压力大对治疗失去信心，责任护士要经常与患者进行沟通，了解患者的痛苦及所想，举一些类似的成功病例，介绍医生的成功经验，增强其治疗的信心，使其看到希望，及时把疾病好转的信息报告给患者及家属，使他们得到安慰。

5 小结

胸胃气道瘘虽然是食管癌术后死亡率很高的并发症，但早诊断、早治疗及正确的护理，也能使此类患者转归痊愈。对本组患者的护理重点主要是体位护理，呼吸道护理，持续胃肠减压，正确及时给药，营养支持，心理护理。通过7例患者的护理体会，使护士对胸胃气道瘘这一并发症有了清楚的认识，积累了护理经验。

[1]Nagata K,Kamio Y,Ichikawa T,et al.Congenital tracheoesophageal fistula successfully diagnosed by CT esophagography[J].World J Gastroenterol,2006,12(9):1476-1478.

[2]韩新巍,吴刚,赵明,等.胸腔胃-气道瘘的临床表现与螺旋CT诊断[J].世界华人消化杂志,2007,15(8):905-908.

[3]吴刚,赵明,韩新巍.胸腔胃-气管(支气管)瘘的诊断与治疗进展[J].世界华人消化杂志,2007,15(24):2572-2578.

[4]Aguilo Espases R,Lozano R,Navarro AC,et al.Gastrobronchial fistula and anastomotic esophagogastric stenosis after esophagectomy for esophageal carcinoma[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(1):296-297.

[5]韩新巍.临床应用与研究进展[M].郑州:郑州大学出版社,2008:99-104.