周忠信，符方勇，刘正军

(南方医科大学 南方医院 血管外科，广东 广州 510515)

下肢浅静脉曲张是常见的外周血管病，表现为以大/小隐静脉(great/small saphenous vein,GSV/SSV)及属支为主的浅静脉曲张、下肢酸胀、疼痛和疲劳，严重者继发淤滞性皮炎、血栓性静脉炎、足靴区反复溃疡以及静脉破裂出血[1]。由于GSV/SSV均位于浅筋膜层，术前容易准确定位，亦可静脉内置入抽剥器后明确行程，经小切口暴露GSV/SSV主干简单易行；Muller钩可经皮肤0.3 cm小切口将皮下曲张的属支钩出结扎[2]。2006年1月～2009年6月，南方医科大学南方医院共行GSV/SSV分段结扎+属支Muller术65例(72条下肢)，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

本组65例患者中，左下肢32例，右下肢20例，双下肢10例，共有患肢72条。男36例，女29例，年龄31～62岁，平均(53±3.9)岁；病程2～22年，平均(11.5±3.8)年。

1.2 临床表现

患肢浅静脉曲张72条肢体(100%) ，其中61条肢体为单纯以GSV脉行程浅表静脉曲张，11条肢体同时合并SSV行程浅表静脉曲张。下肢胀痛或沉重感51条肢体，小腿皮炎、湿疹以及色素沉着40条肢体，小腿肿胀21条肢体，足靴区脂质硬皮病改变20条肢体，足靴区反复溃疡6条肢体。28例33条肢体有下肢静脉曲张的家族史。按照CEAP临床分级标准[3]，C3级16条肢体，C4级31条肢体，C5级21条肢体，C6级4条肢体。按美国静脉论坛于2000 年提出的临床表现严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)[4]，为4～17(7.0±4.2)分。

1.3 影像学检查

65例均行下肢血管彩超和多普勒检查，47例行下肢深静脉造影，明确25例32条下肢深静脉存在轻度血液返流，所有病例无下肢深静脉血栓。

1.4 入选标准

本组均为C3～6级的下肢浅静脉曲张患者，合并3度以上深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞和深静脉血栓后综合征引起的继发性浅静脉曲张以及深静脉瓣膜修复或肌代瓣术后患者列为禁忌。术前晚病人在站姿下使其静脉扩张到最大限度，用并龙胆紫体表绘出GSV/SSV的行程、迂回扩张浅静脉属支的走向和向主干汇合的部位。

1.5 手术器械

静脉内剥脱器，Muller钩，铝制压舌板弯曲为特制隐股静脉暴露器，蚊式钳，其他常规手术器械。

1.6 手术方法

1.6.1 GSV/SSV分段结扎：采取持续硬脊膜外麻醉，于腹股沟韧带中点内下一横指做横切口2～3 cm至皮下，以隐股静脉暴露器沿切口纵向钝性分离至Scape筋膜表面，暴露隐股静脉汇入点，循GSV表面分离出5个属支结扎切断，以7号线于GSV向股静脉汇入前0.5 cm结扎后横断。SSV曲张者，于腘窝中点下2 cm做横切口2 cm，于汇入点前1.0 cm切断结扎SSV。

于内踝前作0.5 cm切口游离GSV，送入静脉内抽剥器至大隐静脉结扎点远端，皮下扪摸抽剥器和术前体表标记结合以明确大隐静脉行程，每隔8～10 cm作1.0 cm横切口，游离出静脉，后退静脉内剥脱器后予以切断结扎GSV，至踝部切口处抽出静脉内剥脱器并结扎切口下静脉。于外踝前方游离曲张SSV主干，后续操作同GSV。

1.6.2 Muller术：于曲张属支旁开0.2 cm，以小尖刀做0.3 cm皮肤切口，主刀持Muller钩，以钝角面伸入切口皮下，自组织深层越过曲张属支后，将曲张属支导入Muller钩前端半环内牵出切口，以0号丝线结扎。Muller术点距以5～8 cm为最佳，而且在属支的主干汇入点或交通支汇合点一定予以Muller术钩出“三叉曲张静脉”[5]。足靴区溃疡周围行2～3圈同心圆状Muller术，点距以2～3 cm为最佳。

1.7 统计学方法

所有患者予以术后90 d复诊，评估VCSS分值，以均数±标准差表示，采用配对t检验进行统计学比较，α设定为0.05。

2 结 果

65例患者72条下肢顺利完成手术，主干行程切口11～19个，平均14.2±2.5。33条肢体有20个以下点位行Muller术，39条肢体有20个以上点位行Muller术；22条肢体钩出3个交通支，33条肢体钩出1～2个交通支。

44例48条肢体Ⅰ/甲愈合，16例21条肢体足靴区陈旧溃疡于术后30～90 d疤痕愈合，4条肢体足靴区新鲜溃疡均于术后15～30 d 疤痕愈合。术后10例(11条患肢)(15.3%，11/72)存在一过性不同程度的肿胀，12～30 d后消失，术后1例出现近溃疡部位切口感染，经换药后二期愈合；1例存在胫前局部曲张静脉残留，予以局麻下Muller术后改善。术后1条肢体于足靴区出现压迫性表浅溃疡，经多次换药2周后愈合。术后90 d门诊复查，见Muller术切口无疤愈合，下肢彩超见大/小隐静脉全程无血流信号，深静脉均回流通畅。

术前VCSS与术后90 d的VCSS相比较差异有显著性意义(7.0±4.2 vs 1.5±0.3,t=2.25,P≤0.05)。

3 讨 论

GSV/SSV高位结扎+抽剥术是治疗下肢浅静脉曲张的经典术式，疗效明确[5]。但是，有如下缺点：(1)抽剥后下肢内侧的皮下创面或分支断面渗血容易形成血肿[6,7]；(2)由于GSV在小腿内侧和隐神经紧贴一起，抽剥造成隐神经损伤的概率可高达13%～25%[5,8]。激光腔内闭合术(endovenous laser ablation,ELA)是以热能促使受损血管管壁纤维化和管腔内血栓形成，但是ELA可能烧损皮肤和隐神经[9]，术后有可能形成血栓性静脉炎[10]；如不结合高位结扎，单纯ELA有可能诱导隐股静脉或隐腘静脉血栓进而向深静脉蔓延甚至肺动脉栓塞的可能[11]；(3)ELA热量容易而且难以闭合曲张属支。

大多数血管外科医生是在抽剥失败的情况下采用分段结扎GSV/SSV主干，由于术前无准确标记，术中皮肤切口位置不准确造成切口过大且暴露困难。本组根据影像学检查术前明确GSV/SSV主干的体表投影并准确标记，这保证了术中皮肤切口的准确；而且由于术中经GSV/SSV远端切口导入静脉内抽剥器，容易将静脉主干游离和结扎。结合本组研究，作者认为分段结扎GSV或SSV主干有如下优势：(1)避免了抽剥后下肢内侧的皮下渗血创面和ELA术后的血栓性静脉炎；(2)术后对绷带包扎的要求不高，大腿部分可单纯予以敷料覆盖即可，这意味着术后可短时间内恢复日常生活；(3)体表准确标记结合术中静脉内抽剥器的引导，使得体表切口只需要1.0 cm即可；(4)病情轻、曲张范围局限以及单侧下肢者，可当日或次日出院。

针对以小腿内前侧和踝部周围为主的属支曲张，既往多采用多部位切口抽剥或多点8字缝扎，这往往意味着术后疤痕多、可继发感染和容易残留；而8字缝扎者拆线后存在再通之虞。Muller钩尖端3个弯曲，宽度仅为0.2 cm，0.3 cm的皮肤戳口即可给Muller钩以宽松的操作空间，足以将曲张属支钩出结扎或切断，术后无任何疤痕[2,12]。作者在临床应用中发现，术前准确标记曲张属支的行程、交通支和属支向主干的汇入部位，Muller术可有效钩出病变静脉，明显避免疤痕形成且减少曲张属支残留。

对于下肢浅静脉曲张为C3～6的患者，准确标记和抽剥器引导下分段结扎可做到微创美观，能一定程度上缩短住院时间以及减少并发症。

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