刘红秀

(湖南省株洲市三医院 湖南 株州 412003)

产科出血严重威胁着孕产妇的生命,目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因,由于病情复杂多变,后果严重而倍受重视。在基层医院发生于围生期的产妇大出血,经各种保守方法治疗无效的情况下,急诊子宫切除术是治疗子宫出血,挽救产妇生命的一项重要措施和手段,尤其是合并DIC患者[1]。然而被迫切除子宫这一重要女性器官,将严重影响其生活质量。因此,作为医生,选择子宫切除时应当及其慎重。现对我院2005年9月至2009年9月4年期间施此术的11例患者的临床资料进行回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2005年9月至2009年9月我院产科分娩总数为4175例,剖宫产1523例,剖宫产率为36.5%,因各种因素行子宫切除术共11例,发生率为0.263%。其中8例为剖宫产子宫切除,占剖宫产0.53%,占分娩总数0.192%,同期阴道分娩后行子宫切除术3例,占阴道分娩的0.113%,占分娩总数0.072%。11例患者年龄22～42岁,平均25岁,其中初产妇5例,占45.5%;经产妇6例,占54.5%。分娩孕周28～37周2例,>37周9例,平均孕期为38.2周;胎产次最高达孕6产2,最低为孕1产0,平均为孕3产2。有流产、刮宫产史7例。定期产检3例,外院产检2例,未接受产检6例。

表1 11例急诊子宫切除指征

表2 单因素分析产科急诊子宫切除相关因素

1.2 手术指征

11例中产科急诊子宫切除指征:前置胎盘2例,植入性胎盘3例,胎盘早剥致子宫胎盘卒中1例,子宫收缩乏力3例,子宫破裂1例,羊水栓塞1例,见表1。产科子宫切除术尤其是剖宫产产后大出血子宫切除主要原因为胎盘因素,其次为子宫收缩乏力。

1.3 手术方法

在11例子宫切除术中,行子宫次全切除术9例,行子宫全切除术2例。对于重症出血无法挽回的患者,行子宫全切除以保证患者的生命安全。

1.4 危险因素分析

利用单因素分析方法,探讨孕妇年龄、分娩次数、分娩方式、流产史、产前检查、宫缩剂使用与产科急诊子宫切除之间的相关性;再利用Logistic回归模型进行多因素分析,以阐明上述因素是否与产科急诊子宫切除有关。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对对数据资料进行统计分析,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式及婴儿存活情况

剖宫产患者行子宫切除共8例,阴道分娩患者行子宫切除共3例;胎儿存活10例,死亡1例。

2.2 子宫切除术式及出血情况

11例患者均为术前出血性休克,其中7例出血量＞2100mL,占64%,平均出血量为1820mL。9例行子宫次切术,2例行子宫全切术(在前置胎盘或植入胎盘,子宫破裂,羊水栓塞累及宫颈情况下行此术)。所有病例均采用按摩子宫、注射足量止血剂、缩宫素等止血措施,部分病例采用纱布填塞宫腔,结扎子宫动脉,甚至采用子宫捆绑缝扎止血等方法,仍无法控制出血情况下行子宫切除术。

2.3 并发症及预后

手术前并发症主要表现为出血性休克,发生10例,术中并发症主要表现为手术出血。本组病例患者术后恢复情况良好,均顺利痊愈出院。

2.4 单因素分析

经单因素分析我们发现,分娩次数、分娩方式、流产史、产前检查和宫缩剂使用这5项因素均与产科急诊子宫切除有不同程度的相关,见表2。

2.5 多因素分析—Logistic回归模型

同样,经多因素分析我们发现,剖宫产、产前检查和宫缩剂使用和产科急诊子宫切除相关,结果见表3。

3 讨论

1876年,porr’s等人首先提出古典剖腹产与子宫切除术相结合,用以治疗和预防严重的子宫出血。随着科学技术的发展,医学领域的发展突飞猛进,但对于发生于产科的难以控制的大出血,此手术仍有其不可替代的价值[2]。本组病例均因孕产妇情况严重,采取相应保守措施抢救无效情况,处于出血失血性休克状态下进行子宫切除。本组病例共有11例患者行此术,发生率为0.263%,与文献报道相一致[3]。在本组病例中,胎盘因素是造成难以控制的产科大出血的主要原因,占50%以上,其中主要以胎盘前置、胎盘植入、胎盘早剥、宫缩乏力为子宫切除术的主要指征。

我们通过统计学方法,证实分娩次数、分娩方式、流产史、产前检查及宫缩剂的使用均是产科急诊子宫切除的危险因素。本研究中,剖宫产者发生产科急诊子宫切除的危险是正常产妇的7.9倍。其原因为剖宫产可引起胎盘植入、胎盘前置及子宫破裂[4],这些情况均容易在产时引起无法控制的大出血,增加了产科急诊子宫切除的发生率。另外,流产或引产可引起胎盘植入或前置[5],本组病例中,有流产史者行子宫切除的几率要比正常者高56%。定期进行产前检查与保健的产妇发生子宫切除的几率要比不做定期产前检查的产妇要低4～5倍。宫缩剂的使用时机及方法也与急诊子宫切除相关。因此,产科医生应当严格掌握剖宫产的指征,减少剖宫产发生;减少人工引产、流产,提高刮宫技术;做好产前保健和检查,及早发现及时处理高危妊娠因素;在宫缩剂使用中,正确掌握晚期妊娠引产的方法与剂量。

表3 Logistic回归多因素分析产科急诊子宫切除相关因素

子宫对于女性至关重要,一旦将其切除,对其精神上和生活上将造成重大的影响[6]。因此应严格掌握手术指征,对于施各种保守治疗均无效情况下,要果断采取子宫切除术,尽快完成手术,以确保产妇生命安全。且术式以子宫次全切除术为宜,保留部分子宫下段及宫颈,日后可有少量月经,符合妇女生理和心理需求[7]。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:1224～1230.

[2]马水清.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):39.

[3]Engelsen I.Peripartum hysterectomy-incidence and maternal morbidity[J].Acta Obstet Gyneeol Scand,2001,80:409.

[4]王长丽.产科急症病例精编[M].山东:山东科学技术出版社,2001:276.

[5]汤晓秋.产科子宫切除相关危险因素分析[J].中国综合临床,2004,10:948.

[6]王稚晖.子宫切除妇女围手术期心身反应的评定[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(6):380～381.

[7]曾荔苹.产科急症子宫切除41例临床分析[J].实用妇产科杂志,2004,4:255.