张斌

(河南省新乡市第一人民医院骨科 河南 新乡 453000)

跟骨关节内骨折往往是高处坠落、着地时患者体重集中于足后跟,或车祸直接碰撞所致。并发症都较多,解剖对位困难,预后情况难测。我们采用切开复位,跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折,疗效满意,现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月至2009年12月收治的跟骨关节内骨折98例。其中男性68例,女性30例;年龄22～45岁。致伤原因:坠落伤66例,交通事故伤22例,扭伤10例。

1.2 骨折情况

所用病例均为闭合性损伤。左侧43例,右侧37例,双侧18例。术前所有患者摄跟骨侧位、轴位X线片,X线片示:Bhler角0～15°75例,-15～0°23例。骨折类型:按Sander分型标准[1]:Ⅰ型16例,Ⅱ型58例,Ⅲ型24例。手术时间:伤后10～15d,平均12d。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 采用硬膜外麻醉,侧卧位。采用外侧L形延切口,与跟腱前缘之间纵行向下,经腓骨后缘至足背皮肤与足底皮肤相交处转向前止于第五跖骨基底部,皮肤与皮下组织尽量一起切开,保护腓肠神经和腓骨长短肌腱。直接向下切到跟骨外侧壁的骨皮质,在骨皮质表面锐性分离皮瓣,勿进入外侧壁骨折内。不用电刀,禁止粗暴钝性剥离。用几枚克氏针分别插入骰骨、距骨颈和腓骨以牵开皮肤。按距下关节→Bhler角和Gissane角→跟骨的长度、高度和宽度顺序整复跟骨关节内骨折,尽量使关节面解剖复位,恢复Bhler角和Gissane角的正常角度,骨折块下的空隙取自体髂骨植骨,以支撑关节面恢复维持其高度,将外侧骨折片向内挤压恢复跟骨宽度,用细克氏针临时固定。选用合适的跟骨钛钢板,按位置塑形,贴附好,行C形臂机透视检查,复位满意后,关闭切口时,放置负压引流管1根,术后切口加压包扎,不做外固定。

表1 Maryland足部功能评分(分)

1.3.2 术后处理 术后抬高患肢48～72h,引流少于5mL时拔除负压引流管,术后24h开始足趾被动活动,逐渐至足趾和踝的主动活动。伤口缝线术后2～4周拆除,术后3个月骨折愈合后完全负重。

1.3.3 疗效评价 采用Maryland足部评分系统[1]评分:总分100分,90～100分为优,75～89分为良,50～74分为可,<50分为差。具体项目见表1。

2 结果

本组98例跟骨关节内骨折患者与手术后6个月根据临床疗效评定标准进行评定。优62例,良30例,可6例,差2例,总优良率93.87%。

3 讨论

跟骨是人体最大的跗骨,在负重和行走中起着重要的作用,其形态结构复杂。跟骨关节内骨折往往是高处坠落、着地时患者体重集中于足后跟,或车祸直接碰撞所致。并发症都较多,解剖对位困难,预后情况难测[2]。治疗方法有保守治疗、手法整复、撬拨复位石膏外固定、克氏针或普通钢板内固定,但仍有部分并发症,严重影响跟距关节的内在稳定机制和生物力学功能。

跟骨关节内骨折复位内固定目的是恢复Bohler角、跟骨的高度、长度和宽度,跟骨关节面的重建,保证获得充分的稳定。跟骨关节内骨折内固定适应证[3]:(1)关节内骨折并相关关节移位>1mm;(2)关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽(外翻>10°或内翻>5°)合并或不合并周围软组织损伤,且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。

手术采用外侧入路:使用该入路可看到跟骨的整个外侧面和距下关节的后平面且有更大的固定空间,但观察关节后平面的中央碎片困难,且无法复位内侧壁,仍存在残余足跟内翻的可能[4]。

总之,对于跟骨关节内骨折采用切开复位,跟骨钛钢板内固定治疗临床疗效确切,手术简单,易于操作,并发症少,固定可靠,早期功能训练等优点能够促进骨折的康复。

[1]李山珠,俞光荣,梅炯.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(4):243.

[2]刘立峰,蔡锦方,梁进.跟骨骨折非手术治疗预后的临床评价[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(3):210.

[3]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2):117～120.

[4]刘立峰.跟骨骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志,2003,11(11):786～789.