苗应巧

(汝阳县人民医院妇产科，河南汝阳471200)

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2006年3月至2009年6月行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)及单纯阴式子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)术式的160例病例，病种为各种良性妇科疾病，如子宫腺肌病、功血、宫颈上皮内瘤变、子宫内膜不典型增生等。以LAVH者为腹腔镜组，行TVH者为阴式组，两组各80例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式腹腔镜组采用气管插管静脉复合麻醉，阴式组采用硬膜外阻滞加蛛网膜下腔阻滞联合麻醉。

1.2.2 腹腔镜组的手术步骤术前置入举宫器，形成气腹，置入腹腔镜。左右下腹部置入操作器后，分离盆腹腔粘连，用结扎速血管闭合系统切断圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，需切除附件者切断骨盆漏斗韧带。剪开阔韧带前叶，打开子宫膀胱腹膜反折，钝性下推膀胱至宫颈外口水平。剪开阔韧带后叶至子宫峡部，分离宫旁疏松组织，切断子宫血管。阴道操作方法:在宫颈膀胱沟稍下方环形剪开阴道黏膜，分离子宫膀胱间隙和直肠子宫间隙后进入盆腔。钳夹切断缝扎双侧主韧带、骶韧带，取下子宫，子宫较大难以从阴道取出者，可以从中间对半剖开、碎块或剔除肌瘤后取出。阴道残端经阴道缝合，完成上述步骤后重建气腹，检查无出血，用生理盐水、甲硝唑冲洗盆腹腔，吸净冲洗液，结束手术。

1.2.3 阴式组的手术步骤在宫颈膀胱沟稍下方环形剪开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠子宫间隙后打开子宫缝扎双侧主韧带、宫骶韧带、子宫血管。钳夹、切断、缝扎膀胱反折腹膜进入盆腔，前后腹膜留线标记。钳夹、切断双侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，不保留附件者切断骨盆漏斗韧带。取下子宫，子宫大时取法同上。阴道残端经阴道前后腹膜连续缝合。

1.2.4 统计学处理计数资料采用u检验，以P＜0.05为差异显著，计量资料多组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术前情况比较两组患者的年龄、体重、盆腔粘连情况及子宫大小等情况无明显差异(P＞0.05)，见表1。

表1 腹腔镜组和阴式组术前基本情况比较

2.2 患者术中及术后情况比较见表2。

表2 两组患者术中及术后情况比较

从表2可见:腹腔镜组的手术时间长于阴式组(P＜0.001)，术中出血量及术后排气时间无明显差异(P＞0.05)。但术后前3 d的体温两者之间有明显差别。阴式组因1例有剖宫产史粘连严重，手术操作困难中转开腹。术后腹腔镜组1例阴道残端感染，阴式组有5例阴道残端感染，有显著差异。术后住院时间腹腔镜组(5±2)d，阴式组(6±3)d，有显著差异。腹腔镜组术后阴道残端感染率为1/80，而阴式组为1/16，两组间差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

随着微创概念引入妇科，各种微创妇科手术广泛开展，LAVH使需要开腹切除子宫的患者避免开腹手术，使不能经阴道切除子宫的患者能在腹腔镜辅助下完成子宫切除术［1］。它的最佳适应症是:①有全子宫切除的指征且无阴道狭窄;②经阴道子宫切除困难或伴有附件切除;③阔韧带子宫肌瘤;④子宫病变合并子宫内膜异位症。一般认为LAVH用于子宫≤12孕周，超过12孕周的子宫会影响手术视野的暴露，增加手术难度及术中术后的并发症［2］。但随着技术的进步，大子宫行腹腔镜辅助阴式切除的报道越来越多［3-4］。LAVH具有微创、安全等特点，扩大了阴式子宫切除术的适应证，使大多数需开腹子宫切除的患者避免开腹手术，使有阴式子宫切除术反指征的部分患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫。当然对阴道狭窄、严重的子宫内腹异位症、严重的盆腔粘连等患者，仍应慎重考虑［5］。通过两组子宫切除术式对比分析表明，腹腔镜组手术时间较单纯阴式时间稍长，原因可能与下列因素有关:①形成气腹需时间长;②术后盆腔冲洗吸液耗时;③术后腹部小伤口处理耗时。

单纯阴式组较腹腔镜组阴道残端感染率高，原因可能与下列因素有关:①阴式组手术操作全部是在阴道内进行，阴道内手术时间较腹腔镜组长，增加阴道残端感染率;②腹腔镜组通过生理盐水及甲硝唑彻底冲洗，可以清除积血预防感染，减少术后发热，减少患者痛苦。总之腹腔镜组缩短了住院时间，腔镜监控下手术安全性得到提高，止血更彻底，盆腹腔冲洗后术后发热减少，减轻患者痛苦，阴道残端感染率明显下降。所以，建议加强腹腔镜手术操作的技能培训，推广腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。进一步提倡腹腔镜下广泛性子宫切除术，以最小的创伤解除患者疾苦。

［1］刘彦.实用妇科腹腔镜学［M］.北京:科学技术文献出版社，2000.

［2］毛洁，凡利俊.卵巢移位术在早期宫颈癌根治术中的应用［J］.中华临床新医学，2003，(3):995－996.

［3］王文英，张远方，曾宪黎，等.腹腔镜协助阴式大子宫切除术36例分析［J］.数理医药学杂志，2004，17(6):501－502.

［4］关锦图，李光仪，李秋萍.腹腔镜下大子宫切除术86例报告［J］.中国微创外科杂志，2007，7(8):756－758.

［5］刘凤珠，郎景和，孙大为，等.阴式大子宫切除25例临床分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34(8):456－458.