施能槐 闭水勇 付宏波

(广西南丹县人民医院外二科,南丹县 547200)

随着人民群众生活水平的不断提高,对生活质量的要求亦有所提高。踝关节周围软组织缺损合并骨、肌腱外露,过去常采用换药,待肉芽组织生长覆盖骨、肌腱和感染控制后予以植皮处理,治疗时间长,痛苦较大,亦有可能踝关节长期制动,造成踝关节僵硬,影响了患者的生活质量。今年我科收治 1例踝关节内侧、足跟后侧软组织缺损感染合并跟腱外露患者,采用前踝上带蒂岛状逆行皮瓣修复,大大缩短了住院时间,疗效满意。现报告如下。

1 病历简介

患者,男性,55岁,体型偏瘦。干农活时被农具划伤内踝、后跟,在当地卫生院治疗 1月余,出现感染。软组织逐渐坏死并扩大,合并有跟腱外露和感染,创面不愈合面积约 5 cm×12 cm。手术步骤:首先予创面清创,根据受区缺损的大小设计皮瓣。选择CSEA麻醉,供区大腿上止血带。首先切开皮瓣的外侧缘,沿深筋膜下向内掀起皮瓣至胫骨脊外侧缘,暴露胫骨前肌、拇长伸肌,并向外侧牵开胫骨前肌,即可在踝间连线上方 3～4cm处,看到由胫前动脉向内上方向发出的踝上皮支血管,其紧贴胫骨下段外侧骨膜向上、向下行走。为保护其不被损伤,可在蒂部左右 0.5 cm处,平行其切开骨膜,并用骨膜剥离子,于骨膜下连同骨膜一起,掀起踝上皮支血管蒂,直达胫骨前缘。在确认踝上皮支后,继而切开皮瓣内侧缘和上、下缘。注意保护蒂部血管,勿损伤隐神经及大隐静脉。然后以此为蒂,逆行旋转修复足跟创面。小腿供区创面可根据患者要求选择大腿外侧或腹股沟全厚皮游离植皮覆盖,打包加压包扎,取皮区可直接缝合。术后即予红外线灯照射,予皮瓣保暖,局部温度在 25℃左右,应用低分子右旋糖酐、阿司匹林抗凝,潘生丁预防血管痉挛 4～5d,因此类创面常合并感染,术后宜选用头孢类加硝基类二联抗生素,该例患者根据细菌培养加药敏试验,选择头孢呋辛钠加奥硝唑抗炎 1周。术后即嘱患者进行踝关节功能锻炼,术后 4 d出现约 2 cm表皮坏死,有 2个张力性小水泡,观察 1周坏死范围未扩大,术后 9 d予植皮区拆包,皮片顺利成活,皮瓣血运好,2周后予伤口拆线,患者出院,Ⅲ级/甲等愈合,踝关节活动稍受限。术后 3周复查,予切除坏死表皮,湿润烧伤膏外涂,术后 5周复查已痊愈,能正常行走,稍跛行,皮瓣外观好。

2 讨 论

2.1 皮瓣设计 术前用多普勒超声仪探测胫前动脉情况。皮瓣设计点:以踝前方近段约4 cm处为旋转点;线以皮瓣关键点与胫骨内踝后缘的连线为设计皮瓣的轴心线,可以此线为中心向两侧设计皮瓣;面的设计:皮瓣的切取范围上界可达胫骨上中 1/3交界处,下界达内踝上缘,外侧界可达胫骨前缘外侧3～5 cm,后缘不超过内踝后缘与胫骨内髁后缘之间的连线。解剖面为小腿深筋膜深面,胫骨骨膜的表面。解剖时注意勿损伤骨膜,可取面的最大面积为16 cm×10 cm。

2.2 掌握适应证 ①创面大,合并有骨或肌腱外露;②临近关节或关节处植皮难以成活,多普勒超声仪探测血管情况好;③以胫前血管踝上支为蒂形成岛状皮瓣,皮瓣转移可以覆盖足背、内外踝或跟部皮肤、软组织缺损。

2.3 皮瓣的基本选择原则 当外伤或手术造成皮肤和皮下组织连续性被破坏和缺损时,必须及时予以闭合,对创面正确及时的覆盖是十分重要的[1,2]。皮瓣应用主要是修复缺损,恢复功能与外形。首先要弄清楚缺损处的伤情,包括部位、大小、形状、有无严重挛缩情况、创面条件、周围的皮肤条件及血液供应情况,遵循由简至繁的原则。

2.4 影响预后因素 凡是有抑制创伤炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素都将阻碍创面的覆盖,常见有感染、异物或失活组织过多、血流循环障碍、局部制动不够(指游离皮片移植)、全身因素、覆盖方式选择不合理。该术式有可能由于皮瓣设计不合理(过大或过小)而导致皮瓣失活。术后及时应用抗凝、解除血管痉挛药物,保暖亦是关键。饮食上需绝对禁烟酒,病房内须为无烟环境,因尼古丁可导致血管痉挛难以解除,而使皮瓣缺血坏死[3,4]。

恢复患肢功能,减轻身体创伤是治疗的最终目的,且皮瓣有血运,亦有抗感染作用,对早期恢复患肢功能锻炼有帮助。亦由于以胫前动脉踝上皮支及其伴行静脉为蒂的小腿中下部皮瓣,皮瓣薄,质地好,可切取面积大,不损伤小腿胫前动脉,不影响足部血液供应,外观亦较好,病人较易接受,可以取得满意的疗效。该术式较易掌握,笔者认为适宜推广。

[1] 李畅胆.腓肠神经营养血管蒂皮瓣的临床应用[J].广西医学,2009,31(5):751-752.

[2] 苏 伟,赵劲民.带腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣的应用进展[J].广西医学,2006,28(10):

[3] 莫冰峰,梁 斌.隐神经营养血管皮瓣在交腿皮瓣中的应用[J].微创医学,2008,3(6):623-624.

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