尹维荣

(广西桂林市全州县人民医院普外科,全州县 541500)

自 1983年德国 Semn教授首次完成腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)以来,随着腹腔镜技术的不断改进、完善、成熟,外科领域的手术适应证不断拓宽,具有创伤小、并发症少、恢复快及腹壁无瘢痕等优点,已逐渐成为治疗阑尾疾患首选的新方法。我院 2008年 3月至 2009年 3月实行 LA 112例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 112例患者,男 68例,女 44例,年龄 10～68岁,平均 45岁,急性阑尾炎 82例,其中单纯性阑尾炎 15例,化脓性阑尾炎 60例,坏疽性阑尾炎 7例(其中 1例根部穿孔);慢性阑尾炎 30例;82例急性阑尾炎发病时间为 12～72 h,平均(19.5±5.4)h。均有右下腹压痛、反跳痛,白细胞均>10×109/L,其中合并有糖尿病者 6例,高血压者 6例。

1.2 病例选择标准 发病时间 72 h内,临床诊断为急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎,慢性阑尾炎者既往有典型阑尾炎发作病史,要求手术治疗,术前 B超证实无右下腹包块,排除阑尾周围脓肿,无腹腔镜手术的其他禁忌证。

1.3 方法 采用气管插管全麻,术前留置导尿管,术中患者头低脚高左侧倾斜 15度体位,脐下缘作 1 cm切口,建立人工CO2气腹,压力 12～15 mmHg,置入 10 mm trocar及 30度腹腔镜,脐与耻骨联合边线中点偏左侧 2 cm处作 1.0 cm切口,置入 10 mm trocar为主操作孔,右侧腹脐水平线上 2～3 cm腹直肌外缘作 0.5 cm切口,置 5 mm trocar为辅操作孔,先探查腹腔了解是否有其他病变。术者从辅助孔用无损伤抓钳提起阑尾头部将其系膜展平,采用镜下两把血管钳打结法,分一次或二次结扎切断阑尾系膜,在距阑尾根部 0.1cm处结扎阑尾,于其远端 0.5 cm处剪断阑尾,残端用电钩烧灼,以防术后出现残端感染,钳夹住阑尾根部从 10 mm trocar内取出,或放入标本袋内取出,脓液较多不易擦干净或炎症水肿明显不易吸净者则用生理盐水和 0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔,吸净后放置胶管引流,术后 12 h嘱病人下床活动,术后 24 h进食流质饮食,术后使用抗生素 2～3 d;术后 24～48 h如引流液少于 20 mL可拔除引流管。

2 结 果

112例中仅有 1例中转开腹,其余均在腹腔镜下完成手术,手术时间 30～120min,平均(50.4±10.5)min;腹腔渗液较多者则放置引流管,术后无肠间脓肿及盆腔脓肿等并发症发生,仅有 1例戳孔感染。 58例获随访 1～3个月,无腹痛、肠粘连及脐疝等并发症的发生,所有病例术后病理报告均符合急慢性阑尾炎的诊断。

3 讨 论

急性阑尾炎是外科常见病,发病率高,是基层医院最常见的急腹症之一,据统计占外科住院患者的 10%～15%[1]。传统的治疗方法是行开腹阑尾切除术,已有 100多年历史,是经典成熟的手术。腹腔镜阑尾切除术自 1983年 Semn首次报告以来,该术式迅速得到广泛推广,随着技术的不断成熟,现在LA已经成为首选手术方式[1],且已发展到采用迷你腹腔镜单孔法切除阑尾和二孔法腹腔镜阑尾切除[2]。腹腔镜阑尾切除术有许多优点是传统阑尾切除术无法比拟的,如:①创伤小,疼痛轻,术中对肠管骚扰少,术后肠道功能恢复快;②术中视野宽广、暴露清晰,诊断准确率高,可全面探查腹腔和盆腔;③术后切口感染、肠粘连、腹腔脓肿发生率低;④达到了美容的要求;⑤更适合于糖尿病、肥胖病人、老年、瘢痕体质、营养差的患者,因不存在切口感染或裂开的危险[3]。

本组 112例患者,因 1例患者腹腔粘连严重无法建立气腹而中转及时开腹,这也是一种安全、可靠的手术方法,减少了并发症的发生[4],仅 1例切口感染,较传统开腹阑尾切除的切口感染率 7%低[5]。

LA虽有以上优势,但也有它的局限和缺点,不能完全代替OA,对于以下情况不适用:①阑尾炎性包块;②阑尾周围脓肿;③阑尾与临近脏器广泛粘连,解剖关系不清;④阑尾根部类癌或阑尾癌;⑤有下腹部复杂手术史。术者必须有熟练的开腹切除阑尾的基础,能够处理各种类型的阑尾和术中可能发生的并发症的能力,在此基础上做是相对安全的。

通过总结本组手术经验并结合文献,作者认为以下几点较为重要:①术者首先要学会掌握采用镜下两把止血钳打结的技巧,这样能缩短手术的时间;②对于根部穿孔而不便行根部结扎的病例,则应给予缝扎根部,这样可避免术后残端漏;③结扎阑尾系膜时要远离阑尾,而切断系膜时要尽量靠近阑尾,这样可避免结扎线滑脱;④不小心损伤阑尾系膜血管出血时,可先用止血钳夹住接电凝线止血,或者上塑料夹止血;⑤后位阑尾应先用电钩分开侧腹膜,充分游离出阑尾后便于操作;⑥对于阑尾穿孔所致的弥漫性腹膜炎,先采用头高脚低位行腹腔彻底冲洗再行阑尾切除术,因为腹腔彻底冲洗与否是降低腹腔残余感染的决定因素[6]。

目前,对于基层医院开展LA,因为采用全麻而增加了住院治疗费用,使部分病人选择传统手术,如能采用免气腹装置加硬膜外麻醉,可降低部分治疗费用,选择LA的病人会大大增加。总之,LA是安全有效的,是基层医院今后发展的趋势,我们认为值得推广。

[1] 邓和军,李庆东,冉崇新,等.腹腔镜阑尾切除术的临床应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(4):241-243.

[2] 李 培.二孔法腹腔镜阑尾切除术 42例报告[J].微创医学,2009,4(2):189-190.

[3] 向国安,陈开运,高鹏子,等.腹腔镜在急腹症中的应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):651-652.

[4] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组,腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(4):359-360.

[5] 巫文岗,李夏鲁,莫 辛,等.阑尾炎腹腔镜阑尾切除术 126例的临床分析[J].微创医学,2009,4(1):68-69.

[6] 李 健,盖冬梅.腹腔镜治疗坏疽性或化脓性阑尾根部穿孔的探讨[J].临床医学,2007,2(4):24-25.