罗远柬

(广西梧州市藤县第二人民医院,梧州市 543314)

急性化脓性胆管炎(acute olostructive suppurative cholangitis,AOSC)是一种严重的胆道感染性疾病,临床较常见,具有发病急骤、病情凶险、易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点,死亡率高达 27%左右,特别是老年人,故必须高度重视。2000年至 2008年我院共收治老年人急性化脓性胆管炎 50例,先行经皮肝穿刺胆管引流治疗,后择期开放手术,效果满意,现分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例选自 2000年 2月至 2008年 10月在我院救治的 50例老年人急性化脓性胆管炎患者,其中男 31例,女 19例,年龄 60～78岁,平均 67岁。胆总管结石 33例,胆道蛔虫症 10例,胆总管癌 2例,胆总管囊肿感染 1例,胆总管损伤感染 2例,胰头癌切除胆肠吻合术后感染 2例;病程 1～30年,发病后住院时间 12h以内者 12例,12～24h者 20例,24～48 h 15例,48～72 h者 2例,72h以上者 1例。

1.2 临床表现 临床表现均有寒战发热,高者体温达 40℃以上,同时右上腹痛明显,大部分有不同程度的黄疸,部分严重者出现精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等神经症状共 12例占 27%,合并休克者 8例占 16%。胆囊触痛征阳性 45例。辅助检查:白细胞计数升高,>20×109/L者 28例,肝功能异常18例,肾功能异常 6例。

1.3 方法

1.3.1 B超扫描确定穿刺部位 对整个胆道系统行 B超扫描,选择扩张最显著的肝内胆管,确定最佳穿刺部位、进针方向和深度。肝总管以下和右肝管梗阻者选用右侧入路,左肝管梗阻者选用剑突下入路。原则是选用扩张明显和(或)胆管比较集中的部位为穿刺之肝内胆管,同时选距体表最近处的胆管为进针部位,以尽可能缩短针道,减少肝损伤,同时要求进针方向尽可能避开血管。

1.3.2 经皮肝穿刺胆道引流 患者平卧,碘伏消毒后在确定的穿刺点局麻,20号针头扩皮,用国产塑料套管穿刺针,按确定方向及深度向扩张胆管穿刺,同时 B超引导监视以调整进针方向及深度。穿刺针进入扩张胆管后拔出针芯,即可见有脓性胆汁溢出,插金属导丝于扩张的胆管内,推进套管,使带有侧孔的套管进入胆管内,固定套管于皮肤小切口;如一针未进胆管可将套管针退至肝表面下,重新B超检查定位,插入针芯,改换方向穿刺,但穿刺不超过 3次,最后接管连接于有刻度的无菌瓶中,以便记录胆汁引流量。

1.4 疗效评价标准 基本标准:主要症状基本消失,主要体征消失,实验室检查指标恢复正常。治愈:7 d内同时达到上述标准者;显效:10 d内同时达到上述标准者;进步:14 d内同时达到上述标准者;无效:大于 14 d者为无效。

1.5 结果 治愈 11例,显效 19例,进步 17例,无效 3例,总有效率 94%。

2 讨 论

急性化脓性胆管炎是因胆道梗阻未能解除,胆道感染未被控制而发生急性化脓性症状。患者除表现为寒战高热、黄疸和右上腹痛外,还可出现休克、中枢神经系统受抑等表现,即 reynolds五联征。随着病情的进展,还可导致肝、肾、心、肺、血管等多器官功能衰竭。在临床上有以下特点[1]:①起病急,病情发展快,易发生中毒性休克;②多有反复胆道感染病史;③就诊时间较晚;④并发症多,易掩盖和混淆本病的临床表现,这是造成病情延误的原因之一;⑤易发生肾功能衰竭等多器官衰竭。

治疗原则[2]是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。临床经验证实,不少危重病人在手术中切开胆总管排出大量脓性胆汁后,随着胆管内压降低,病人情况短期内即有好转,血压脉搏渐趋平稳。说明只有解除胆道梗阻,才能控制胆道感染,制止病情进展。

但是,对于老年人急性化脓性胆管炎,往往发现在动员进行开放手术时,部分家属表现为放弃治疗[3],自动出院。其理由为:一是病人年龄较大;二是已知道该疾病的死亡率高,担心人财两空;三是当地农村的风俗(老人要在家中死亡)。所以最后能继续坚持治疗的不多。

因此,我们自 2000年 2月开始,对经皮肝穿刺胆管引流术的病人先进行经皮肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD),结合抗休克、抗感染等治疗,病人病情迅速好转,待病情稳定后择期再行手术,家属都比较愿意接受,对治疗效果也比较满意,未出现过自动出院放弃治疗的现象。

经皮肝穿刺胆管引流术是 Glenn于 1962年在PTC基础上创新发展起来的[4],用于解除梗阻以上胆管内高压,降低血清胆红素以控制胆道急性感染,改善肝功能和患者一般情况,而作为深度阻塞性黄疸患者择期手术的术前准备;对不能切除的胆管恶性肿瘤做姑息治疗,预防胆道手术胆漏的发生与胆漏时的旁路引流;胆道炎性狭窄及胆道术后残余结石的诊断和补充治疗。因此 PTCD在国内外被广泛应用于胆道外科临床,特别是近 10余年来,因为操作简便,经皮肝穿刺胆管引流术已成功地用于 AOSC的救治,既能减压引流,又能控制感染,抢救休克,病情稳定后经胆道造影检查,明确病变性质、部位,为择期手术创造条件,从而降低了紧急手术的病死率和再次手术率。

本组 50例老年人急性化脓性胆管炎,经过经皮肝穿刺胆管引流术治疗,病人病情得到迅速控制,其中 7 d后能达到无腹痛、无发热、黄疸消退、肝功能正常者 19例,无效者仅有 3例,总有效率达到 94%。说明经皮肝穿刺胆管引流术在老年人急性化脓性胆管炎治疗中有确切的疗效,为择期手术创造了条件,降低了急诊手术病死率;同时又为 AOSC的病因学治疗提供了便利的条件,更赢得了宝贵的时间。由于 AOSC时梗阻以上的肝内胆管呈病理性扩张状态,在 B超引导下进行更便于寻找梗阻以上扩张的胆管,一次穿刺成功率高,且操作简单,再加上其严重并发症少以及创伤小的特点[5],故非常适合于老年人急性化脓性胆管炎的抢救治疗。

[1] 华积德.现代普通外科学[M].北京:人民军医出版社,1998:883-884.

[2] 吴在德.外科学(第 5版)[M].北京:人民卫生出版社,2001:626-628.

[3] 张 斌.急性重症胆管炎 89例临床分析[J].外科理论与实践,1996,1(3):410.

[4] 郑文博.经皮肝穿刺胆管引流术在治疗老年人急性化脓性胆管炎的应用[J].广西医学,2000,21(7):68-69.

[5] 杜 伟,袁贵斌,刘 灿,等.经皮肝穿刺胆管引流术治疗阻塞性黄疸的疗效分析[J].微创医学,2009,4(6):616-618.