黄 鹦 黄国伟

(江西省宁都县人民医院外一科,宁都县 342800)

患者腹部全麻手术后的呼吸道护理与管理是防止肺部并发症发生的关键。老年人由于胸廓呈桶状,肺弹性回缩力变小,呼吸肌萎缩,使呼吸运动降低;加上呼吸道纤毛功能及保护性咳嗽的敏感性下降,使抗感染能力差,而且老年患者生理储备功能普遍减退,调节和适应能力减低,再加上腹部手术及麻醉的损伤,手术后更容易并发肺部并发症。因此,做好老年患者腹部全麻手术围手术期的呼吸道的护理,对于病人术后的恢复起到至关重要的作用。我科自2006年 1月至 2009年6月针对老年腹部全麻手术患者加强了呼吸道的管理,采取综合护理措施,效果满意,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 126例患者,男 72例,女 54例,年龄 60～85岁,平均 68.5岁。既往有长期吸烟 史 70例,有慢性支气管炎 62例,肺心病史 11例。诊断为胆总管结石 10例,慢性胆囊炎、胆石症 32例,胃十二指肠溃疡急性穿孔或出血 30例,胃癌 26例,结直肠癌 20例,脾破裂 5例,胰腺癌 3例。

1.2 手术方式与结果 本组均采用手术治疗,其中急诊手术40例,择期手术 86例。手术方式:胆囊切除术 19例,胆总管探查、切开取石引流术 15例,胆肠吻合内引流术 8例,胃窦癌根治术 15例,胃空肠吻合术 5例,胃大部切除术 28例,胃穿孔缝合术 8例,结肠癌根治术 13例,直肠癌根治术 7例,脾切除术 5例,胰十二指肠切除术 3例。术后肺部并发症 3例,其中 2例为肺部感染,1例肺水肿,均经治疗后痊愈出院,全组无 1例围手术期死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 要求戒烟 术前要求患者至少戒烟 2周以上。戒烟可以减少呼吸道分泌物,防止呼吸系统感染的发生。护士要耐心细致地讲解吸烟的危害及对治疗和术后康复的影响,使患者主动戒烟。

2.1.2 锻炼肺功能 深呼吸训练:患者取坐位或立位,一手放于腹部,一手放于胸部,吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,每分钟呼吸 7～8次,每次 10～20 min,每日 2次。有效咳嗽法:病人吸气,腹肌肋间肌用力收缩,使膈肌抬高,增加胸内压,屏住 1～2 s,然后咳嗽,声门打开,使气体冲出,每次 10～20 min,每日 2次。

2.1.3 严格的口腔卫生处理 围手术期要求患者每天刷牙 2次,注意保暖,防止呼吸道感染,同时辅以抗生素或祛痰剂的使用或雾化吸入。

2.1.4 心理护理 老年患者因感觉器官和神经系统功能的衰退,反应能力下降,往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合[1]而影响术后康复。护士在尊重病人的前提下,要耐心、细致地与之交流、沟通,说明呼吸道准备对术后康复的重要性。多安慰安抚病人,把握其思想动态,评估影响患者情绪的问题,及时给予心理上的帮助和支持。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 老年患者由于代谢功能低下,麻醉药物排泄缓慢,以至麻醉时间延长,加之心肺功能减弱,病情变化快,导致各种意外并发症发生的危险性增加。因此术后生命体征的监测及病情变化的观察是护理工作的重点。无论急诊手术还是择期手术,术后均应做好各种抢救准备,给予心电监护仪连续动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度和心电图的变化,保证静脉输液通畅,严格掌握输液速度、输入液量,严密观察神志、尿量、面色的变化,防止心肺并发症的发生。本组有 1例于术后 3h出现肺水肿,表现为烦躁不安,脉搏细速(120～130次/min),呼吸困难,血氧饱和度低,咳粉红色泡沫样痰,由于早期发现,为抢救治疗赢得了时间。

2.2.2 呼吸道的护理 加强呼吸道的护理是预防肺部感染最重要的环节。术后维持呼吸道通畅,严密观察呼吸的频率、节律、深浅的改变,动态监测血氧饱和度的变化。在临床护理工作中保证有效供氧,掌握好吸氧时间及吸氧量。术后一般以低流量给氧,若血氧饱和度低于 90%,可辅以短时高流量给氧,在氧疗过程中,定期检查氧气导管是否通畅,加强血氧饱和度的监测,及时调整氧气流量。术后使用镇痛泵的患者,注意观察对神志及呼吸的影响,若患者嗜睡,呼吸深大<10次/min,血氧饱和度低于 90%,提示麻醉过深,可能抑制呼吸,应及时关闭镇痛泵并报告医生给予相应处理。术后生命体征平稳后给与取半卧位,协助患者每 2～3 h翻身拍背 1次,痰多者同时给与胸部叩击,使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。叩击方法是五指并拢,向掌心微弯曲,呈空心掌,腕部放松,迅速叩击胸部痰液聚集肺叶,从肺底到肺叶、从肺外侧到内侧,每次叩击 1～3 min,同时鼓励患者深呼吸及有效咳嗽,达到有效排痰的目的。患者咳嗽时应观察记录痰液的性质和量,为医生治疗提供有效信息。呼吸功能低下的术后患者易出现低氧血症。本组有2例患者出现呼吸困难、口周发绀、血氧饱和度下降,氧分压降低,及时行呼吸机辅助呼吸、吸痰等抢救治疗护理措施后病情得到控制。

2.2.3 强化超声雾化吸入 腹部手术术后一般有 3～5 d不能进食,加之胃肠减压、切口疼痛、术后咳嗽无力,呼吸道分泌物多淤积。我们给予雾化吸入每日 2次,指导患者张嘴深呼吸,把药液吸入气管、支气管,起到抗炎、祛痰、解痉作用,同时减轻病人咽部疼痛并使痰液易于咳出。雾化液的成分为0.9%生理盐水 50m L,庆大霉素 8万 u,地塞米松 5mg,a-糜蛋白酶 4 000u。雾化时注意观察患者的病情变化,如有呼吸困难、血氧饱和度下降等症状应及时停止雾化,给予氧供,必要时吸痰,保持呼吸道通畅。

2.2.4 胃肠减压护理 腹部手术大部分病人留有胃肠减压装置,要妥善固定,保持胃管引流通畅有效,观察记录引流液的量、色、质的变化。如有堵塞,要及时给予疏通,防止因胃肠胀气引起膈肌上抬影响病人呼吸。鼓励及协助患者早期活动,促进胃肠功能恢复,肠蠕动恢复后及时拔除胃管。

2.2.5 切口的护理 术后观察切口渗血、渗液、肿胀、疼痛变化,保持各引流管引流通畅,防止扭曲、折叠、脱落。术后常规腹带包扎,嘱咐患者咳嗽时用双手按紧腹部切口两侧,这样可以减少腹部的振动幅度,减轻患者的疼痛,同时起到保护切口的作用。

2.2.6 病房环境 保持病房空气的新鲜与流通,定时开窗通风,尽量使室内温度保持在 20℃左右,湿度 65%左右,其优点是湿润了呼吸道,促进了纤毛摆动和黏液移动,增加了呼吸道的清除能力[2]。

2.2.7 加强心理护理 患者术后多有恐惧心理,精神高度紧张,害怕活动或咳嗽时引起切口疼痛[3]。此时护士要用亲切和蔼的语言进行安慰和鼓励,讲明咳嗽排痰的重要性,解除其思想顾虑,树立战胜疾病的信心。

[1]奚美秀.重症护理学[M].台北:合记图书出版社,1998:130-140.

[2]周雁荣.胸外科高龄患者围手术期夜间呼吸道护理[J].中国实用护理杂志,2005,10:21.

[3]刘之英,刘之红,王锦秀.老年食管癌手术患者的健康教育[J].护理学杂志,2001,16(2):120-121.