蒋洪宇

(广西桂林市人民医院麻醉科,桂林市 541002)

经皮肾镜碎石术具有创伤小、恢复快、结石取尽率高、手术可重复性高等特点,能大大减轻患者的痛苦,近几年已成为肾及输尿管结石的常用治疗方法。经皮肾镜碎石术多数选择全身麻醉或硬膜外麻醉,取俯卧位或侧卧位,术中需使用大量灌注液,容易引起呼吸循环功能改变和水、电解质失衡等内环境紊乱。本文总结我院 2008年以来 59例全麻下经皮肾镜碎石手术,分析其中发生不良反应的病例,探讨病因和相关麻醉处理措施,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 59例患者于全麻下行经皮肾镜碎石择期手术,其中男 41例,女 18例,年龄 26～71岁。ASAⅠ ～Ⅲ级,术前无心、肝、脑、肺器官功能障碍,术前 30 min肌肉注射苯巴比妥钠 0.1 g,阿托品 0.5 mg。

1.2 麻醉及手术方法 入室开放静脉通道,连续监测无创血压、心率、脉搏氧饱和度等生命体征,用多功能监护仪体温监测探头监测鼻咽温度。麻醉诱导后行气管插管,术中静脉微泵注射丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉,术中以 2～4 ml·kg-1·h-1速度输注乳酸林格液和羟乙基淀粉,输液总量为 1 000～2 200mL。麻醉诱导成功后先取截石位行输尿管插管,然后在俯卧位下行经皮肾镜气压弹道碎石术。使用0.9%氯化钠灌注液,在灌注液的冲洗下用气压弹道碎石机击碎结石,用灌注泵水压冲洗出结石。手术时间最长为 380min,平均(156.3±64.2)min。灌注液量 15 000～67 500 mL,平均灌注液量(2 928±2 436)mL。

2 结 果

59例手术中有 6例出现不良反应,其中 4例为低体温且术后苏醒延迟,2例为灌洗液吸收综合征。

2.1 低体温并术后苏醒延迟 4例患者术中平均最低体温(34.1±0.5)℃,其中 1例最低体温达 32.8℃。均出现术后苏醒延迟,平均术后苏醒时间(55.4±17.6)min,其中 1例术后苏醒时间长达 95 min。平均手术时间(221.6±45.5)min,平均灌注液量(3 623±1 833)mL。

2.2 灌洗液吸收综合征 1例患者表现为急性肺水肿,在手术进行到 330min时出现气道压明显升高,达 35 cmH2O,Sp O2降低至 90%,继而出现粉红色泡沫痰流出,听诊双肺明显水泡音;急查动脉血气:p H 7.283,BE-8.0 mmol/L,胸部 X片符合急性肺水肿改变;立即给予地塞米松 10 mg,速尿 40 mg,PEEP模式通气,约 30min后,尿量达 2 000 mL,症状缓解。手术时间 360 min,灌注液量 61 500mL。另 1例在经皮肾镜穿刺后出现肾周或肾脏血管损伤,术中出血,视野不清,加大灌注压力以利于手术操作;患者术中气道压力升至 33 cmH2O,血压降至82/40mmHg,腹部膨隆,查动脉血气:pH 7.277,BE-10.0 mmol/L,行腹腔穿刺引流出血性腹水 2 000mL,给予速尿 20 mg后尿量达 1 500 mL。手术时间 320min,灌注液量 64 500 mL。

3 讨 论

3.1 不良反应原因 经皮肾镜碎石术由于术中需要大量等渗盐水冲洗,经常出现灌洗液浸湿手术单、被服的情况,如果室温偏低,就极易造成患者体温下降。明显低于体温的灌洗液大量、长时间地经过肾脏流出,也会将体内热量散发出来,随着手术时间的延长,体温下降也就越明显。全身麻醉时,在全麻药物和肌松药的作用下,抑制体温调节能力,患者的体温更易随着外界因素的改变而改变。低体温下药物的代谢时间大大延长,伴随而来的是全麻术后苏醒时间的延长。灌洗液吸收综合征是指术中灌洗液大量外渗吸收,使心脏前负荷过重,出现以左心功能受损为主要特点的并发症,严重的可发生左心功能衰竭、急性肺水肿。当有手术时间过长、术中经皮肾通道丢失、肾集合系统撕裂、创面明显出血等因素时,灌洗液大量外渗至腹膜后间隙而被吸收,或经肾创面开放的血管大量进入血液循环,就会发生灌洗液吸收综合征[1]。灌洗液吸收对器官代偿功能正常的病人尚不易引起血循环和血生化的剧烈变化而出现灌洗液吸收综合征,但手术时间延长、灌洗液用量增多、术中组织损伤加大等均可增加术中吸收液体过多、循环超负荷的危险性,出现代谢性酸中毒等并发症[2]。

3.2 防治措施 为预防经皮肾镜碎石术全麻期间的低体温发生,连续的体温监测应作为常规监测项目。要做好保温工作,手术室温应保持在 24℃～26℃间,在冬季应使用手术床铺变温毯升温,并将灌注液预先加温后再使用,以防止冲洗液带走过多的热量。穿刺部位粘贴皮肤保护贴,被单加用防水胶单保护,以防止冲洗液弄湿被服[3]。预防灌洗液吸收综合征的发生,应在围术期严密监测各项生命体征,特别是 SpO2和气道压力的监测,术中出现不明原因的 SpO2持续下降和气道阻力升高,应高度警惕急性肺水肿的发生。一旦出现急性肺水肿征象,应采取改善通气、利尿、强心、抗休克、纠正酸中毒等治疗措施。对于手术时间长且灌注液总量大的病例,应查动脉血气及血电解质,了解有无低氧血症、酸中毒及低钠血症等并发症,必要时监测中心静脉压力,预防性给予速尿。控制手术时间,尽量减少灌注液总量,使用低压灌注冲洗,减少创面出血是防治措施的关键。

[1] 刘建和,李炯明,陈 戬,等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征 4例[J].云南医药,2008,29(4):421-422.

[2] 冉 蓉,张美兰,印春铭.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及对血循环和血生化的影响[J].辽宁中医学院学报,2006,8(3):83.

[3] 廖金芳.微创经皮肾镜取石术中并发症的预防及护理[J].微创医学,2008,3(1):69-70.