游志坚 黄石川 王在国 胡夏荣 何广宁

(广东省东莞市人民医院肿瘤防治中心,东莞市 523018)

甲状腺腺瘤为外科常见病,中青年女性属于该病的高发人群,传统的开放手术的缺陷是患者颈部将留下长 6～8cm的手术瘢痕。随着微创概念和技术的发展,外科医师和患者的观念正在改变,内镜技术可使手术切口变得更小,更隐蔽,但同时能保证手术切除范围,更符合社会发展的要求。我院肿瘤防治中心 2008年至 2009年共完成胸骨切迹上小切口内镜下甲状腺腺瘤切除术 36例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院肿瘤防治中心 2008～2009年共完成胸骨切迹上小切口内镜下甲状腺腺瘤切除术 36例,其中女 30例,男 6例;年龄 23～42岁(平均 31.2岁);术前检查一般情况好,甲状腺功能正常,ECT检查示甲状腺单个温结节/凉结节,B超检查确定病灶为单个,直径大小 1.0～5.2 cm,平均2.5 cm,颈部无肿大淋巴结,术前诊断单发甲状腺腺瘤/囊腺瘤。

1.2 手术方法 麻醉 36例均选择气管插管全麻,患者仰位平卧,头部不必像常规颈浅丛麻手术般后仰,手术切口在胸骨切迹上 1 cm,长 2～4 cm,切开皮肤、皮下,游离皮瓣,上到甲状软骨水平,左右达胸锁乳突肌内缘。通过切口,置入 30度 5 mm内镜,借助内镜辅助,用超声刀切开颈白线、甲状腺假包膜,分离颈前肌群,根据肿瘤位置、大小决定是否切断颈前肌群,充分显露甲状腺腺体。手术以内镜探查为主,术者手指辅助,36例患者中,有 20例病变部位位于一侧甲状腺腺体下极,5例位于峡部,病变部位在内镜放大显示下用超声刀切开被膜及腺体,楔形切除肿瘤及部分腺体,残面缝扎止血。另11例位于一侧甲状腺腺体上极,需要先用止血钳分离、暴露上极动静脉,小心用超声刀离断,再以同样方法楔形切除肿瘤及部分腺体,其中 2例因术中止血困难转为开放性切口完成手术。切除标本均送冰冻病理检查,其中 30例结果为甲状腺腺瘤/囊腺瘤,3例为结节性甲状腺肿,3例不排除恶变可能。对于此 3例不排除恶变可能的病例,延长切口改为开放性双侧甲状腺次全切除手术。最后,退出所有手术器械,美容线皮内缝合创面,放置小引流管接负压瓶。患者麻醉清醒,安返病房。

1.3 术后处理 术后予以止血、预防感染治疗,吸氧并连续检测心率、呼吸、血压、血氧饱和度 24 h,皮下引流管接负压瓶48 h内拔除,拔出引流管后拉紧两侧美容线,闭合管口。术后换药 1～2次,根据伤口情况,术后 5～7 d剪断皮下美容线并抽出。患者出院前复查一次血象、甲状腺功能。出院 1～12月于门诊再复查 1～2次。

2 结 果

36例病例手术均较为顺利,手术时间 50～240 min,平均90 min,术后 24～48 h拔除引流管,引流量 10～40 mL,平均20 mL,无神经、甲状旁腺损伤等并发症,患者出院前复查一次血象、甲状腺功能,显示正常。患者术后 5～8 d出院,平均6 d。出院 1～12月,门诊再复查 1～2次。患者手术伤口比较常规手术更小,更隐蔽,有较佳的美容效果。

3 讨 论

甲状腺疾病是外科的常见病、多发病,患者中又以青年女性居多。大多数的甲状腺疾病特别是甲状腺肿瘤,必须依靠手术切除而达到治疗的目的,而传统的开放手术在颈部留下一条终生的瘢痕,令患者特别是青年女性患者产生不同程度的心理创伤。随着腹腔镜技术的问世,各国学者们对这一技术应用于甲状腺肿瘤的手术进行了有益的探索[1],期间也曾经历了不同阶段不同术式的探索与争议[2～4]:1997年 Huscher等完成了首例内镜辅助颈部小切口甲状腺腺叶切除术,开创了内镜甲状腺手术的先河;渐渐腔镜技术开始向人体潜在腔隙或无腔隙区域发展,1998年 Ishii创立经乳晕入路的内镜下甲状腺切除术;1999年 Shimizuk等报道采用锁骨下途径进行内镜甲状腺手术,目前应用较少;2002年 IKeda等建立腋下入路手术方法。本组 36例属于从颈途径入路的小瘢痕微创甲状腺手术方式。

本组患者均采取气管插管全麻,方便管理病人及手术操作,切口选择胸骨切迹上与皮纹一致的弧形 2～4 cm小切口,该方法较易开展,解剖与传统手术接近,手术步骤也与传统甲状腺手术相似,手术医师和病人均易于接受。此种手术方式最佳之处在于当出现内镜手术进行困难时,如出血较多(本组2例)、冰冻病理为恶性(本组 3例)等情况,只要适当延长切口,便可简易、较快的转为常规开放手术,保证手术顺利完成,减少手术并发症和二次手术的风险。

甲状腺是一个血运丰富、解剖复杂的器官,而内镜下甲状腺手术可将视野放大数倍,便于进行精细解剖。甲状腺开放性手术的并发症,如喉上神经、喉返神经损伤及甲状旁腺的误切等在内镜甲状腺手术中同样可能发生。但事实上,由于内镜的放大作用,术野很清晰,并发症更少。超声刀是本组手术重要设备,解决了内镜下手术止血的重大问题—超声刀有出色的止血效果,应用超声刀切断甲状腺血管和腺体基本不需要额外的缝扎或结扎。另外,超声刀与电刀不同,不产生电流,对神经与甲状旁腺影响较少,可缩短手术时间,提高手术安全性[5]。

胸骨切迹上小切口内镜下甲状腺腺瘤切除术中,术者必须十分熟悉甲状腺的解剖知识并有丰富的开放式甲状腺手术经验。同时,术者应该熟练掌握腔镜技术,尤其要能熟练使用超声刀进行止血、切割。选择患者应该有充分的术前评估,若肿块较大或者高度怀疑恶性肿瘤,则应该选择开放性手术为宜。要重视手术无瘤观念,尽量一次性完整切除肿瘤及部分周边腺体组织,切除组织立即送冰冻病理检查,若为恶性则马上改变手术方式,做相应处理。

内镜下甲状腺手术有一个发展和完善的过程,胸骨切迹上小切口内镜下甲状腺腺瘤切除术是治疗甲状腺腺瘤的有效方法,手术易操作,创伤小,安全性高,术后有较传统开放手术更好的美容效果,易于开展和推广。此手术方式对比腋下、乳晕等途径甲状腺手术各有所长和缺陷,需要我们进一步积累经验和完善。

[1] 李 锋,李年丰.微型腹腔镜甲状腺切除术的研究进展[J].微创医学,2008,3(4):396-371.

[2] 王存川.腔镜甲状腺手术[J].医师进修杂志(外科版),2004,27(7):9-11.

[3] 王在国,游志坚,何润沛,等.经乳晕入路腔镜下甲状腺腺瘤摘除术(附 3例报道)[J].四川肿瘤防治,2007,20(4):262-264.

[4] 吴东波.腔镜甲状腺切除术[J].中国微创外科杂志,2003,3(5):454-456.

[5] 高 力,谢 磊,李 华,等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术[J].中华外科杂志,2003,41(10):733-737.