庞 彤 宁金沛 梁柱德 谭叙强 黄声乐

(广西梧州市红十字会医院骨科,梧州市 543002)

桡骨远端骨折是全身最常见骨折之一,亦是老年人常见骨折之一,占全身骨折的 6.7%～11.1%。简单的关节外骨折运用传统的闭合复位外固定就能取得满意的治疗效果,但对于波及关节的骨折治疗方式存在争议。近年来,随着内固定技术及对桡骨远端粉碎骨折认识的提高,桡骨远端粉碎骨折应用手术治疗得到各国学者的认同与重视[1]。笔者于 2003年 7月至 2008年 5月收治桡骨远端骨折 270例,其中 45例行手术切开复位、掌侧入路锁定“T”型钛板内固定,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者 45例,男 21例,女 24例,年龄 20岁 ～78岁,平均 61.5岁,左侧桡骨远端骨折 10例,右侧 35例。受伤原因:走路摔伤 29例,交通伤 16例;按照 AO分型标准,A 3型 12例,B2型 20例,C2型 12例,C3型 1例,其中开放骨折 2例。

1.2 手术方法 患者平卧位,臂丛神经阻滞麻醉,患肢外展于手外科手术台上,止血带控制下手术,所有病例均采用掌侧入路,经桡侧腕屈肌腱入路,沿肌腱方向作皮肤切口 5～6 cm,在桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入,将桡侧屈腕肌腱、正中神经拉向尺侧,保护正中神经。切开旋前方肌,显露骨折端及移位骨块,必要时切开关节囊。直视下整复骨折,恢复桡骨长度及掌倾角和尺偏角。如背侧存在移位骨块复位困难,可行背侧小切口直视复位,复位时,关节面的复位、桡骨长度、掌倾角、尺偏角是重点。如骨折压缩缺损严重,复位后间隙超过 5 mm,植入异体骨或自体髂骨块,克氏针暂时固定,C臂X线机透视复位效果,确定解剖复位后,选择长度适当的锁定“T”型钛板置于适当位置固定骨折,合并下尺桡关节脱位或尺骨远端骨折时同期处理。缝合切开的旋前方肌,放入引流胶片,缝合切口。1.3 术后处理 术后常规给予抗生素 3～5 d,24～48 h内拔除胶片引流,次日即开始手指屈伸活动,对于术中骨折块完整、内固定牢固、术后疼痛消失的,可即开始腕部功能练习。如骨折粉碎、固定欠牢固,可先行支具固定 2周,2周后逐渐开始功能锻炼。

2 结 果

本组 45例,完成 1年随访 39例,失访 6例(随防不足 1年),无神经血管损伤及肌腱损伤、断裂等手术并发症。平均骨折愈合时间 8周(4～22周),骨折愈合后与术后 X光片对比,桡骨短缩,尺偏角、掌倾角丢失不明显,2例骨愈合后出现骨性关节炎的X光表现,但无症状。按 Dienst标准评价治疗效果,优 24例,良 12例,差 3例,优良率为 92.3%(36/39)。

3 讨 论

3.1 腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学稳定性。桡骨远端关节外骨折多可运用手法复位、外固定的方法,即可取得良好的治疗效果。但对于骨质疏松、不稳定骨折的病人保守治疗效果不佳。贡小英等[1,2]将桡骨远端不稳定骨折的特点综合为:桡骨远端掌背侧皮质粉碎,关节面移位大于 2 mm;掌倾角向背侧倾斜超过 20～25度;桡骨短缩大于 5 mm;复位后不稳定易发生再移位。这类骨折易出现创伤性关节炎。Knirk等[3]研究认为桡骨远端不稳定骨折造成关节面移位未能完全复位时,超过 91%患者会发生腕关节创伤后骨性关节炎。因此,对于不稳定骨折有切开复位内固定的手术指征者,应切开复位内固定治疗。在直视下整复塌陷、碎裂的骨块,术中骨缺损处同时植骨,可确保桡骨远端关节面的平整,恢复骨折的解剖位置,为关节功能恢复提供解剖学基础。

3.2 对于桡骨远端不稳定骨折,掌侧入路是较为理想的选择。桡骨远端骨折多向背侧移位,骨折端背侧在压力作用下塌陷、嵌压粉碎、缺损,复位标志不清楚。再加上背侧置内固定需去除部分Lister结节,破坏了拇长伸肌腱的骨性管道。桡骨远端背侧不平整,拇长伸肌腱跨于钢板上,易出现肌腱炎或断裂。背侧软组织绞链完整,背侧入路必破坏软组织绞链。掌侧在损伤牵拉的应力作用下,骨结构相对完整,复位标志清楚,软组织绞链已遭破坏形成张力侧。掌侧入路,由肌间隙进入,软组织破坏少,桡骨远端掌侧平坦,有利于安放内置物。掌侧组织丰厚,接骨板表面有旋前方肌覆盖,钢板与神经、肌腱没有直接接触,减少了刺激神经、肌腱的可能。锁定“T”型钛板安放于掌侧更有利于桡骨远端的负荷传导。生物力学研究表明,在负荷传导方面,掌侧固定角度所获得的稳定性可与正常的桡骨相当[4]。Liporace等[5]实验表明,对于桡骨远端不稳定骨折,掌侧锁定“T”型接骨板比背侧非锁定接骨板固定更牢固。

3.3 掌侧锁定“T”型钛板是桡骨远端不稳定骨折较理想的固定材料。锁定钛板内固定系统的特点是钉头螺纹与板孔螺纹能相互锁定,锁定的螺钉与接骨板形成一个完整的力学支架,而无需在骨与钢板之间产生压力来取得稳定。桡骨远端不稳定骨折治疗关键在于关节结构稳定性及完整性的恢复,关节面复位,防止重新塌陷,并能早期功能锻炼[6]。锁定“T”型钛板符合桡骨的解剖形状,切迹低,无需额外塑形,于关节面下置入的锁定钉可以对关节面起到良好的支撑作用,防止关节面的塌陷。钢板及螺钉构成的内固定支架系统可以良好的维持掌倾角及尺偏角,并且使植入的骨块有效紧密地填充缺损空间,为骨愈合提供稳定的微动环境,坚强的内固定为早期功能锻炼提供了可靠的基础。本组病例术后桡骨的高度、掌倾角、尺偏角与愈合后相比,无明显变化。

3.4 复杂的桡骨远端不稳定骨折常合并有下尺桡关节损伤,或尺骨远端骨折,而后期腕关节功能不良常与下尺桡关节对位不良致创伤性关节炎有明显关系。下尺桡关节不良是前臂旋转受限的重要原因,在合并有下尺桡关节损伤时要注意对损伤的评价并进行相应的处理,以减少术后关节功能障碍和疼痛。

3.5 良好的复位以及稳定可靠的固定是骨折愈合及功能恢复的基础。运用掌侧入路锁定“T”型钛板治疗桡骨远端不稳定骨折,于肌间隙进入,减少了神经血管、肌腱并发症。锁定“T”型钛板的固定作用,能良好地支撑桡骨关节面,维持桡骨长度以及掌倾角、尺偏角,并提供良好的生物力学稳定性,为早期功能锻炼、尽快恢复关节功能打下基础,避免了长时间关节固定所引发的关节僵硬、骨质疏松及其他并发症的发生。

[1] 贡小英,荣国威,安贵生,等.T型钢板在桡骨远端不稳定骨折治疗的应用[J].中华外科杂志,2002,40(2):120-123.

[2] 黄孝英,尹 东,梁 斌,等.微型钢板治疗桡骨远端不稳定骨折34例[J].广西医学,2007,29(10):1584-1585.

[3] Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):647-659.

[4] Leung F,Zhu L,Ho H,et al.Palmar platefixation of AO type C2fracture of distal radius a locking compression plate-a biomechanical study in a cadaveric model[J].J Hand Surg(Br),2001,14(4):301-301.

[5] Liporace FA,Gupta S,Jeong GK,et al.A biomechanical comparison of a dorsal 3.5mm T-plateand a volar fixed-angle plate in a model of dorsally unstabledistal radiusfracture[J].J Orthop Trauma,2005,19(3):187.

[6] 朱立帆,杨惠林,刘 凌,等.超关节外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):484.