李 琼，李必云

(吉首大学，湖南 吉首 416000)

新加坡健康保障制度实践对完善我国新型农村合作医疗制度的启示

李 琼，李必云

(吉首大学，湖南 吉首 416000)

新加坡健康保障制度的实践对完善我国新型农村合作医疗制度有重要的借鉴意义。新型农村合作医疗制度应当是公平与效率的结合；新型农村合作医疗制度应体现强制性参与的原则；新型农村合作制度应强化个人责任，合理确定费用分担机制；新型农村合作医疗事业应加快立法步伐；新型农村合作医疗制度应实现与农村医疗救助制度衔接。

新加坡；健康保障；新型农村合作医疗

新加坡健康保障制度最早起源于 18世纪英国产业革命时期工人自发创立的“共济会”等群众性私人保险组织。到了20世纪80年代以后，新加坡对医疗保险制度进行了一系列重大改革，逐步形成了既具有本国文化传统、又体现公平与效率的医疗保险制度，被誉为“公私兼顾和公平有效”的医疗保障制度，是世界上最为完善的医疗保障制度之一，以致于成为各国解决全民医疗保障问题的成功典范。

1 新加坡健康保障制度体系

新加坡实行“强制储蓄基金型”的医疗保障制度，这一制度由个人储蓄（Medisave）计划、健保双全（Medishield）计划、穷人医疗救助（MedisFund）计划等三个基本部分组成。

1.1 保健储蓄（Medisave）计划

保险储蓄计划也称“个人储蓄”计划，属于强制性全民都参加的医疗保险制度。20世纪70年代政府在借签养老以及住房等社会福利制度成功的基础上提出建立个人储蓄帐户，用来支付本人及其直系家属的住院治病和部分门诊治疗费用，以解决广大民众所面临的疾病风险问题，防止个体及家庭因病致贫和因病返贫。

新加坡的强制性储蓄医疗保障模式，在保险基金的筹集上既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是依法强制性地要求雇主雇员储蓄医疗基金。雇主与雇员承担的比例相同，政府以免缴个人所得税的方式间接提供费用支持。政府根据疾病发生与年龄之间的概率关系实行按照年龄段交费制度。具体来说：“35岁以下的雇员平均交纳月工资的6%每月最高交费金额为360新元；35岁至44岁的交纳月工资的7%，且每月最多交费金额为420新元。45岁以上交纳月工资的8%，且每月最多交480新元[1]，这就基本体现了医疗资源享用与付出相对公平原则。

保障范围及费用方面，保健储蓄账户金用于支付本人及家庭成员住院费用和一些昂贵的门诊治疗费用，如肾透析、放化疗、日间手术、试管婴儿等，一般不用于门诊费用。在住院费用的负担上，既不是国家全包下来也不是全部由投保人承担，而是根据疾病等级由政府实行差额补贴[2]。新加坡政府对公立医院实行经费补助，床位分为四级，即A级、Bl级、B2级和C级4 等：A级是单人或双人间，附有空调、浴室等， B1级房内3个～4 个床位，B2级房内 5 个床位，B2 级房内6个床位；C级是敞开式，每间10人～20人。各级床位的医疗服务水平一样，只是生活设施有差异，政府对 A 级不给补贴B1 级补贴 20%，B2级补贴 65%，C 级补贴 80%[3]。政府的补贴体现了质量—价格对称的原则，即病人如果需要高质量、高水平的服务，就得支付更高的费用，从而根据人群需要拉开服务档次。

1.2 健保双全（Medishield）计划

健保双全计划是对个人储蓄计划的有益补充，目的是为了有效应对疾病风险、确保投保人患重病或长期疾病时能应付庞大的开销，实际上是一项带有社会统筹性

在基金的收缴上，为鼓励更多的人参保,设立了相对较低的保费，不同的年龄段支付不同保费。 30岁以下的人每年支付12新元，31岁～40岁的人每年支付18新元，41岁～50岁的人则每年则支付36新元；51岁～60岁的人交纳60新元，而61岁～65岁的人交纳96新元，66岁～70岁的人则需要交纳132新元。随着年龄的增长，个人交纳“健保双全”的费用比例也在不断增长，这大致符合一个人生命周期中疾病谱系以及大病概率的变化规律，体现了权利与义务相一致的原则。

保障范围及费用方面，健保双全计划保障因病住院和一些费用较高的门诊治疗项目，如肾透析、抗排斥、癌症放化疗等。费用支付设立起付线和最高补偿额，只有在医疗费用超过某个基本数目时才获得补偿，这个基本数目叫做“可扣额”。超过的部分，统筹金支付80%，个人自付20%。费用支付还设有最高补偿额，2005年7月起，重病患者的给付上限由3万新元提高到5万新元，终身给付上限由12万新元提高到55万新元上[1]。通过设立起付线和最高补偿额，体现投保者的责任性，避免过度利用和滥用医疗服务。

1.3 穷人医疗救助计划

保健储蓄计划和健保双全计划覆盖了绝大多数人口，但仍有少部分贫困居民无力支付医疗费。为此，新加坡政府于1993年出资2亿新元建立惠及穷人的“医疗救助基金”，实施“穷人医疗救助”计划。政府根据财政收入和国家经济状况每年拨款1亿～2亿新元，对那些无力支付医疗费的穷人或失业者给予医疗补助，这一计划实质是通过政府“买单”为贫病者提供“安全网”。政府“医疗救助基金”基金所产生的利息以及其投资所得,每年分派给公立医院,这些公立医疗成立“医药基金委员会”负责监督实施为贫困人员支付医药费用。需要医疗救助的人需要向医疗社会工作者提出申请，经过医院的“医药基金委员会”评估合格后可享有相关权利[5]。

2 新加坡健康保障制度实践对我国完善新型农村合作医疗制度的启示

我国新型农村合作医疗制度已进入全面覆盖阶段，如何巩固已有的成果，并使这一制度不断地进行完善，从而保证新农合制度健康、可持续发展，新加坡的健康保障制度实践具有一定的借鉴意义及成功启示。

2.1 新型农村合作医疗制度应体现公平与效率的结合

新加坡在制定健康保障制度的时候特别强调个人应当对自身健康负责的理念，在筹资比例上，将筹资的多少与疾病风险的大小联系起来，根据不同的年龄段发生疾病概率不同，确定了不同年龄段的筹资比例，同一年龄段具有统一的筹资比例，这样保障了医疗资金的公平使用。同时，个人储蓄帐户与个人的收入相联系，这就促使每一个人努力工作以获取更高的报酬，积累更多的储蓄资金，真正体现了效率原则。我国新型农村合作医疗制度在试点之初强调相等的人均负担额。西部地区农民个人自筹资金2003年为10元，到2010年个人筹资提高到30元。东部地区各省个人筹资标准不一，但同一县内执行统一的标准，即类似“人头税”的缴费形式。这种缴费方式的优势在于降低了管理成本，缺陷在于没有考虑到农民个人的收入与支付能力以及疾病发生概率的差异，实际上成了“累退式”缴费，即收入越低的农民，支付费用占总收入的比重越高。

借鉴新加坡健康保障制度的公平与效率的实践，我国新型农村合作医疗制度完善过程中应体现公平与效率的有机结合。第一，实行差异化的农民个人筹资，无论是国外的医疗保障还是我国的城镇基本医疗保障制度，均不同程度地实现了个人筹资与收入挂勾。目前，我国同一地区农民之间的收入往往有很大的差距，而且由于不同的年龄发生疾病的概率差别巨大,现行制度使得经济收入高、年龄大的个人占有了更多的医疗资源，形成了穷人补贴富人、年少补贴年老的不公平转移。因此，新型农村合作医疗制度的个人筹资额应考虑到与农民收入以及不同年龄段发生疾病概率不同联系起来，实行差异化的个人筹资，从而保证医疗资源的公平使用。第二，在医疗市场引入竞争机制，提高医疗服务质量服务效益。新加坡政府在医疗保障作用的分配中， 注重在一定程度上引入市场竞争机制，让私人机构加入医疗保障体系，以此保障就医者获得更好医疗服务。我国新型农村合作医疗制实践中，出现了医疗服务的供方医院或医生出于追求利润最大化的动机，诱致需求方过度利用医疗服务的行为，致使医疗费用大幅度上涨。因此，应将竞争引入医疗市场，鼓励定点医院之间开展竞争，建立能进能出的弹性机制，以提高医疗服务质量和服务效益。同时必须规范医药市场，抑制医药消费和医疗成本过度增长，努力保证公平和效益的统一。

2.2 新型农村合作医疗制度应体现强制性参与原则

新加坡的个人储蓄保健计划属于强制性全民都参加的医疗保险制度，强制性参加体现了社会保险的性质，保障了每一个个体的生命健康权。我国的新型农村合作医疗制度试点初期提出坚持“自愿参加原则”，目的是防止一些贫困地区采取简单工作方法给部分农民增加负担，中央政府希望通过以点带面来使全体农民最终自觉参加合作医疗。但随着新型农村合作医疗进入全面覆盖阶段，自愿原则产生了两方面的矛盾。

一方面，自愿原则与大数法则相矛盾。根据保险学原理，合作医疗覆盖率以及参合率越高，越可能保证资金的收支平衡，抗疾病风险的能力越强，否则出险的可能性越大。虽然我国新型农村合作医疗的试点县、参合人数在不断增长、参合率也在不断提高（见表1），但表面上高参合率不等相于实际的参合率，目前这种高的参合率实质上是各级政府强势介入的结果。

表1 2004年～2009年我国新型农村参合情况

另一方面，自愿参与原则容易产生逆向选择与道德风险。农民基于理性经济人的特性，老弱病残者愿意参加新农合，因为他们受益的机率高。但是，那些身体健康的、发生疾病风险小的农民尤其是青年农民家庭，他们利用医疗服务的概率低，因而更倾向于不愿意参加合作医疗。不仅如此，在自原则参加的原则下，还会产生各种道德风险，如未参合农民家庭借用已参合家庭的合作医疗证套取合作医疗资金。这些必然增大合作医疗基金的使用，对合作医疗的运行造成威胁。

为了使新型合作医疗能况势够持续发展，必须维持较高的覆盖率。要维持较高的覆盖率，强制性参与是一个很好的选择。事实上，农村合作医疗本质上是一种社会保障制度，应该遵循社会保障制度的强制性参与的基本原则。

2.3 新型农村合作制度应强化个人责任，合理确定费用分担比例

新加坡健康保障制度非常强调个人应对健康负责的理念，根据人的一生中不同年龄段发病概率的不同，确定不同年龄段的筹资比例，并制定了统一支付标准，保证了医疗保障资金的公平使用。他们认为西方的福利主义滋长人们对政府的依赖性，缺乏激励机制，因此是不可取的[1]。借鉴新加坡的实践，我国新型农村合作医疗保险资金应强化农民个人的责任，合理确定费用分担比例。

第一，坚持农民个人投入为主的原则。2009年9月底，全国新农合本年度筹资已达到820.9亿元，其中：中央财政补助资金197.6亿元，占24.1%；地方财政补助资金429.4亿元，占52.3%；农民个人缴费190.9亿元，占23.3%[6]。数据表明，地方财政在新农合筹资中扮演了主要的角色。这种分担比例过份地强调了政府责任，长期来看，有诸多不利。首先，如果农村医疗保险以政府投入为主，势必会使农民片面依赖医疗保险，将会出现“有病无病都去医院、大病小病都抓好药”的现象，这不仅是对资源的一种浪费，同时也会滋生农民的懒惰情绪，与医疗保险的根本目的显然不符。其次，地方政府的财政负担过重，必然影响制度的的可持续发展。我国地方财政（特别是发达地区财政）的财力，近几年大部分主要来源于出让土地所得，2009年卖地收入占到地方财政收入45%，但随着新一轮房地产调控政策的出台一旦房地产市场出现变化，土地卖不动了，地方财力一定有会受到影响，进而影响到地方财政负担的部分资金从另一个方面看，随着近几年国家惠农政策的实施，我国农村居民收入大幅增长，根据2009年卫生统计年鉴统计表明，农村居民增均每人每年总收入从1990年的99元增加到2008年为6700.7元，纯收入为4760.6元，参照城镇职工所交纳的比例，我国农村居民目前个人承担的比例太少。

第二，政府在新农合制度中起主导作用。新加坡在健康保障制度的政策导向上，是以国家为主导、完善的法律作为保障，通过建立不同层次的医疗保障计划满足不同人群的医疗需求。同样，要在我国农村中建立有效的农民医疗保障制度，也应当适应我国农村社会经济发展不平衡的现实性和长期性，坚持多种保障模式并存，用不同的保障模式来满足不同人群或同一地区不同人群的不同需求。但是，在整个农村医疗保障制度安排和维护上，国家或政府应负起总责任，起主导作用，彻底打破可以由农民自行供给的错误理念。同时，必须坚持政府财政的资金支持，并建立和完善相关的法律法规，保证广大农民的普遍参与。

2.4 新型农村合作医疗事业应加快立法步伐

新加坡的健康保障制度的每个环节都有法律制约，法律的权威性和强制性保证了新加坡健康保障制度的稳定性、权威性，避免了制度的随意性。纵观我国农村合作医疗制度兴衰，由于缺乏完善的政策法规,合作医疗在很长的一段时间内被视为是次要政策，甚至曾一度被认为是“乱收费”项目，列为农民的负担不允许征收[7]。在新形势下，推进新型农村合作医疗制度建设已成为各级政府的头等大事，但到目前为止，新型农村合作医疗制度缺乏完善的政策及法规，关于合作医疗制度也主要体现在政府规章中：一是2002年10月的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》；二是200年卫生部、财政部、农业部《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》。这些规章制度普遍存在立法层次太低缺乏权威性。在缺乏法律规范的条件下，合作医疗制度的稳定性与信誉受到怀疑，不利于合作医疗制度的推进

因此，在新型农村合作医疗参合率不断提高的情况下，为巩固和发展这一成绩，必须加快农村合作医疗事业的立法步伐，加快建立与完善促进农村医疗卫生事业发展的法律体系。国家根据农村的情况制定统一的农村合作医疗的相关法规，对农村合作医疗的实施办法、参加合作医疗各方的权利和义务等作出规定。各省、自治区、直辖市根据当地实情，制定适合本地区的地方性法律法规，对参合农民医药费用的报销比率、报销程序等相关问题作出明确的规定。在有法可依的环境下推动农村医疗保障事业发展，才是新型农村合作医疗制度可持续发展的坚实保障。

2.5 新型农村合作医疗制度应实现与农村医疗救助的衔接

新加坡政府出资设立基金，实施“穷人医疗救助计划”，对无力支付的穷人给予医疗补助，确保每个公民都能得到基本的医疗服务。生命健康权是公民的一项基本权利，国家针对贫困人口应实行医疗救助。农村医疗救助与新型农村合作医疗是当前我国政府消除农村健康贫困，在医疗保障制度方面进行的重要举措。一方面，新型农村合作医疗实施后，贫困人口的健康贫困深度降低；另一方面，医疗救助则可以以更少的资金对更多的贫困人口实施救助。通过二者的衔接，既实现了新型农村合作医疗的目标，又使医疗救助的能力得到提高，基金的使用效率也得到提高。

[1] 高和荣.风险社会下农村合作医疗制度构建[M].北京:社会科学文献出版社,2007.

[2] 穆怀中.社会保障国际比较[M].北京:中国劳动出版社,2002.

[3] 郑普生,田 柯.新加坡医疗保障模式对我国医保制度的借鉴[J].中国初级卫生保健,2009,(23):10.

[4]SingaporGovernment.healthcareinancing[EB/OL].(2007-01-06)[2007-09-16].http://www.goole.com.cn/the.healthca re fi-nancing of Singapore./ministry of health.

[5] 邓燕云.日本、新加坡医疗保障实践对我国的启示[J].经济体制改革,2009,(4):157.

[6] 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康调查分析报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[7] 周浩杰.新型农村合作医疗制度:经验、挑战和对策[J].中国卫生经济,2005,(4):38.

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0491-03

2010-08-19

国家社科基金资助项目 — 西部贫困地区新型农村合作医疗筹资机制创新研究(09XJY018)；湖南省中国少数民族经济省级重点学科、湖南西部经济发展研究省级重点基地资助项目；湖南省教育厅资助课题——湘西土家族苗族自治州农民社会保障模式的路径选择研究成果之一（08C678）

李 琼（1972-），女，湖南张家界人，湖南吉首大学商学院副教授，主要从事社会保障与财政方面的研究。质的大病医疗保险。由于参加大病保险的居民同时己是保健储蓄计划的储户，因此，这一计划称为健保双全计划。“健保双全”计划采取职工自愿参加的原则，超过80%的新加坡居民拥有该保险,平均帮助投保人支付在B2或C级医院中大约60%的大额医疗费用($5 000以上)[4]。

谢碧钰）

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