131I全身扫描(131I-WBS)是分化型甲状腺癌(DTC)131I治疗前后一种重要的检查手段,不但用来预测判断疗效,还能对后续治疗剂量估算提供依据[1]。但存在平面显像的局限性。有些131I浓集病灶的解剖定位判断困难,对残留病灶的大小和摄取程度的估计也不准确,有时难以区分病灶、污染和生理显影。鉴于以上缺陷,本研究在全身扫描的基础上,引入了SPECT/ CT断层融合显像,以期弥补平面显像的不足。

1.材料和方法

1.1 病例资料 选择2003-10～2009-07 DTC患者97例,男19例,女78例,年龄14～68岁。所有患者均经术后病理证实为分化型甲状腺癌(DTC)。

1.2 放射性药物131I口服溶液由北京原子高科股份有限公司和成都中核高通同位素股份有限公司提供。

1.3 显像仪器 为GEM illennium VG SPECT,带定位CT装置。

1.4 显像方法 患者显像前禁碘饮食,停用甲状腺片或优甲乐2～3周以上。131I诊断显像于服药24h后采集;治疗后显像于服药后 5～7d采集[2,3]。显像为131I-WBS和病灶部位的SPECT断层加同机CT融合显像(简称:断层融合显像)。131I-WBS为常规前后位全身扫描,扫描时间为18m in。断层融合显像:选择靶部位为中心,断层采集加CT扫描,采集时间为30 min,采集结束后计算机分析处理,得到水平、冠状、矢状位断层图像、融合图像和三维图像。

1.5 判断标准与统计学分析 ①131I-WBS判断标准[1]:在排除体表体外放射性污染和体内的生理显影部位外,有放射性浓聚或增强灶高于体内本底水平者为阳性病灶;病灶部位以其所在的头部、颈部、胸部、腹盆部或下肢大体部位判断。②131ISPECT/CT断层融合显像判断标准:体表或体外放射性浓聚或增强灶为放射性污染;体内生理显影部位外,有放射性浓聚或增强灶高于体内本底水平者为阳性病灶;定位CT显示异常占位,排除非DTC病变,显像无放射性摄取者为不摄碘病灶;病灶部位以定位CT显示的部位判断。③两种显像方法检测病灶的差异例数用χ2检验。

2.结果

97例患者经历多次131I治疗,共进行131I-WBS 251例次。

2.1 断层融合显像与131I-WBS判断病变部位比较①断层融合显像102例次(每例患者中至少进行1次断层融合显像),均得到局部病变的三维图像,可以直观病变形态、体积、摄取程度,准确病变定位,并了解与周围组织的毗邻关系。②通过131I-WBS能明确判断病变部位的病例只有66例。两种显像方法检出的病例数差异显著(χ2=36.895,P＜0.01)。其中1例患者,131I-WBS在胸部视野发现多个放射性浓聚灶,仅提示颈胸部转移,但无法分辨确切部位;断层融合显像发现有颈部、纵隔、双肺、肋骨、胸椎均有转移,发现病灶多,且定位准确(图1～10)。

2.2 断层融合显像与131I-WBS转移灶检出数比较15例患者断层融合显像较131I-WBS多发现转移灶共22个,为重叠遮挡或较小的病灶。两种方法检出病例数差异显著(χ2=16.256,P＜0.01)。

2.3 病灶、生理显影与污染的鉴别 17例患者通过断层融合显像其病灶、生理显影与污染得以鉴别,而用131I-WBS鉴别困难。两种方法检出病例数差异显著(χ2=18.632,P＜0.01)。

2.4 不摄131I的病灶 3例患者定位CT发现不摄131I的病灶。1例为术后残余瘤体不摄取131I,因瘤体与颈部血管粘连严重,无法再行手术切除,推荐患者进行了瘤体局部外照射放疗;2例为颈部肿大的淋巴结,其中1例进行了再次手术切除,病理证实淋巴结为DTC转移,另1例患者拒绝再次手术,推荐进行了外照射放疗[4,5]。

3.讨论

131I全身扫描(131I-WBS)在分化型甲状腺癌(DTC)131I治疗中有重要指导价值。甲状腺功能组织残留的多少、转移灶摄取131I的程度、转移灶的多少和部位等,都对DTC的进一步治疗有直接影响,关乎患者治疗方案的确立和预后。但在实际工作中,单纯131I-WBS平面显像尚存在一定缺陷,如平面显像显示的病变没有空间立体感,对摄取量的判断不准确,病灶数量与准确定位判断困难,污染、生理显影和病灶鉴别也不方便[6～9]。以上问题严重影响了临床对DTC患者病程、疗效和预后准确判断。本研究在常规131IWBS显像的同时,对有疑问的病灶进行131ISPECT/ CT断层融合显像,以期解决131I-WBS中存在的问题。

3.1 转移灶的准确定位的意义 研究表明,DTC患者转移部位不同,投入131I的剂量的差异很大。如:骨骼转移要求单次剂量在5 550～7 400MBq(150～200mCi)才可能达到满意的疗效。但有广泛肺转移者,为预防肺纤维化严重并发症的发生,单次剂量要求在5 550M Bq(150mCi)以下。若有肺等多部位多组织内转移,剂量应当以最易发生严重并发症组织的最安全剂量为限[1～3]。因此,转移灶的准确定位具有极其重要的意义。本组病例中有1例患者断层加融合显像确定为肺、纵隔、肋骨、胸椎转移,131I-WBS仅提示有肺与纵隔转移,再次治疗时,适时调整131I剂量,患者最终取得满意疗效。

3.2 断层加融合显像的优势 较之131I-WBS平面显像,断层融合显像可以直观病变形态、大小、摄取程度,并借助定位CT了解病变的精确部位及其与周围组织的关系,克服了平面显像的重叠遮挡,也解决了131I在病变部位特异摄取而周围组织空白造成的定位困难问题[10～13]。①本组有15例DTC患者断层加融合显像较平面扫描多发现转移病灶。其原因为断层显像克服了平面显像的重叠遮挡,而且断层显像有更高的分辨率,使一些重叠或较小的病灶得以检出,有利于对疗效和预后的判断。②断层融合显像可以简便准确地判断出生理显影、放射性污染和病灶之间的关系,在这方面,明显优于平面扫描。③本组病例中有3例患者定位CT发现残留的瘤体和肿大淋巴结无131I摄取,其中1例进行了手术切除,病理证实淋巴结确为DTC转移。提示:融合显像的定位CT对不摄131I病灶的检测也有重要意义[4,7]。

3.3 断层融合显像与131I-WBS的应用选择131I SPECT/CT断层融合显像耗时较长,鉴于此,建议在131IWBS诊断明确时,无需再做断层融合显像;当131I-WBS诊断存有疑问时,加做断层融合显像意义会更大。

图1 ～8 甲状腺乳头状癌多发转移患者的131 ISPECT/CT图像。图1 水平胸部CT断层图像。图2 131 I SPECT断层图像,“十”字标志处为阳性病灶。图3 SPECT与定位CT的融合图像,显示阳性病灶为肋骨转移灶。图4～6 为冠状位显示图像。图7 为颈胸部冠状位断层融合图像。图8 为SPECT三维图像,显示病灶数较131 I-WBS更多,“箭头”所指病灶为肋骨转移灶,在131 I-W BS中无法区分是肺内还是骨骼转移

图9 、10 为同一患者的131 I-WBS前后位局部图像。颈胸部见多处放射性浓聚影,但无法分清转移灶的确切部位,且显示的病灶数量较断层图像少

[1] 谭天秩.临床核医学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2003,1212

[2] 张承刚.甲状腺疾病核素治疗.北京:原子能出版社 , 2003,359

[3] 陈盛祖.临床技术操作规范.核医学分册.北京:人民军医出版社 ,2004,178

[4] 马超,匡安仁,吴泰相.131I治疗131I全身显像阴性/甲状腺球蛋白阳性的分化型甲状腺癌临床研究的方法学质量评价.中国循证医学杂志,2005,5(3),232

[5] Chen PV,Osborne R,Ahn E,et al.Ad juvant ex ternalbeam radiotherapy in patientswith high-risk well-differentiated thyroid cancer.Ear Nose Throat J,2009,88:E01

[6] Roberts M,Maghami E,Kandeel F,et al.The role of positron em ission tomography scanning in patients with radioactive iodine scan-negative,recurrent differentiated thyroid cancer.Am Surg,2007,73:1052

[7] Shammas A,Degirmenci B,M ountz JM,et al.18FFDG PET/CT in patients w ith suspec ted recurrent or metastatic well-differentiated thy roid cancer.J Nucl Med,2007,48:221

[8] Shapio B,RufiniV,Jarwan A,et al.A rtifacts,anatom ical and physiological variants,and unrelated diseases thatmight cause false-positive w hole-bady131I Scan in patients with thy roid cancer.Semin NuclMed,2000,30:115

[9] Donahue KP,Shah NP,Lee SL,et a l.Initial staging of differentiated thyroid carcinoma:continued utility of posttherapy131I w hole-body scintigraphy.Radiology, 2008,246:887

[10]Spanu A,So linas ME,Chessa F,et al.131ISPECT/CT in the follow-up of differentiated thy roid carcinoma:incremental value versus planar imaging.JNuclMed,2009,50:184

[11]Wong KK,Zarzhevsky N,Cahill JM,et al.Incremental value of diagnostic131ISPECT/CT fusion imaging in the evaluation of differentiated thyroid carcinoma.AJR Am JRoentgeno l,2008,191:1785

[12]Schmidt D,SzikszaiA,Linke R,et al.Impact of131ISPECT/ spiralCT on nodal staging of differentiated thyroid carcinomaat the first radioablation.JNuclMed,2009,50:1386

[13]Chen L,Luo Q,Shen Y,etal.Incremental value of131I SPECT/CT in themanagemento f patients with differentiated thy roid carcinoma.JNuclMed,2008,49:1952