头颈部肿大淋巴结早期准确的定性诊断,可以使患者及时采取针对性治疗措施,更有效地利用医疗资源,改善预后和提高生存质量。常规CT或MRI检查对淋巴结转移癌的定性诊断存在一定局限性。PET/ CT将PET与CT结合在一起,在提供高质量体内功能图像的同时,提供高质量的解剖图像,提高了对肿瘤及转移灶诊断准确性,其在对肿瘤的诊断及监测复发已得到广泛运用[1]。本研究主要探讨PET/CT在头颈部肿大淋巴结定性中的临床价值。

1.材料和方法

1.1 病例资料 选自新疆维吾尔自治区人民医院2006-06～2008-10的38例进行PET/CT检查的颈部淋巴结肿大患者,进行回顾性分析。患者颈部淋巴结肿大(直径≥1 cm),男性21例,女性17例;年龄32～80岁,平均56岁,检查前血糖水平为(4.57±0.07) mmol/L(3.90～5.13mmol/L)。30例恶性疾病患者通过淋巴结活检或手术后病理检查证实诊断,8例良性疾病通过临床随访证实。38例患者查体触诊可及46个颈部肿大淋巴结(直径≥1 cm),其中颌下淋巴结9个;颈前群28个;颈外侧群9个。全部患者行颈部超声、颈部CT或MRI检查。

1.2 显像设备 使用GE Discovery ST PET/CT仪,配8排螺旋CT,CT扫描条件为电压140 kV、电流200 mA,螺距0.75、每环旋转时间0.8s,3.75mm层厚;PET采用BGO晶体,轴向视野15.7cm,2D方式采集,2.5min/床位。图像重建采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM),使用感兴趣区(ROI)工具测量显影淋巴结的标准摄取值(standard uptake value, SUVmean),同一层面正常颈部组织设 20个像素的ROI测定正常组织标准摄取值(SUV neck)。以Xeleris工作站,进行图像对位融合显示。

1.3 显像剂18F-FDG由GE公司M INIT race医用回旋加速器和 TracerLabFX-FDG,采用全自动化学方法合成,放化纯度＞95%。18F-FDG注射剂量按照3.7M Bq/kg体重计算。

1.4 图像分析 经两位有多年PET诊断经验的核医学医师目测确认,病灶出现18F-FDG浓聚和(或)CT影像表现典型者为阳性。

2.结果

2.1 临床确诊结果 38例患者中,8例经抗感染治疗后淋巴结缩小,随访证实为炎性病变。26例通过淋巴结活检、另4例通过手术后病理明确诊断;16例转移性鳞癌(11例肺癌、3例鼻咽癌、1例食管癌、1例未查到原发灶)、8例转移性腺癌(7例肺癌、1例直肠癌)、2例转移性鳞腺癌(肺癌)、2例转移性小细胞肺癌、2例非霍奇金淋巴瘤。

2.2 PET/CT结果 28例恶性肿瘤患者中的33个恶性肿大淋巴结均摄取18F-FDG(图1～6),其SUVmean高于SUVneck(P＜0.05),SUVmean值在3.2～11.6;2例恶性患者2个肿大淋巴结SUVmean值小于3.0。8例良性疾病中有5例共7个慢性炎症性肿大淋巴结未见显影或显像极淡,SUVmean与SUV neck相近;另3例共4个慢性炎症性肿大淋巴结显影,SUV＞3.0。28例恶性肿瘤患者的33个肿大淋巴结PET诊断正确(28/30,93.3%),22例淋巴结转移瘤经PET/CT发现了常规检查未发现的原发病灶(22/30, 73.3%),9例恶性肿瘤患者发现其他部位的转移,占30.0%。

2.3 超声与CT、MRI结果 颈部超声检查发现了全部46个肿大淋巴结,但难以做出定性诊断,灵敏度100%;CT仅确诊21例24个直径＞1cm的恶性淋巴结,准确性70.0%(21/30);MRI确诊了24例27个恶性淋巴结,准确性80.0%(24/30)。PET/CT与常规方法诊断准确性差异有显著性意义(P＜0.05)。

3.讨论

3.1 颈部淋巴结定性的临床意义 头颈部恶性肿瘤、胸部肿瘤及淋巴瘤等常转移或侵及到颈部淋巴结,而结核、头颈部炎症也可引起颈部淋巴结肿大,这些疾病的治疗方案有着根本性区别。尤其是恶性肿瘤时,淋巴结的定性更有着重要的意义,许多肿瘤往往以淋巴结转移作为最先被观察到的临床征象,有报道[2]认为不明原发灶的肿瘤占所有恶性肿瘤的3%～10%,因此,颈淋巴结的早期诊断直接影响到肿瘤的TNM分期及治疗方式的选择,也关系到患者的预后。

图1 ～6 患者PET/CT显像图。图1～3 双颈部见放射性异常浓聚影(箭头),CT于相应部位见肿大淋巴结。病理为血管免疫母T细胞淋巴瘤。图4～6 左颈部见放射性异常浓聚影(箭头), CT于相应部位见肿大淋巴结。病理为低分化腺癌淋巴结转移

3.2 常规影像学检查在颈部淋巴结定性中的作用临床常用判断淋巴结转移的方法包括:临床触诊、超声、CT、MRI等。高频超声是观察颈部淋巴结的重要手段,敏感性高,可以发现1～3mm的淋巴结,以形态、大小、内部结构、血流状态及其周边情况等作为鉴别淋巴结性质的依据[3];CT或MRI能清晰显示病变的定位及与附近解剖结构的关系,但在反映病变性质方面有欠缺,近年来CT灌注显像及MRI的DW I显像均在此方面做出有益的尝试[4]。

3.3 PET/CT在肿大淋巴结中诊断的意义

3.3.1 早期发现与定性淋巴结 PET/CT中的PET对显示早期功能或代谢异常的病灶很敏感,尤其是在尚未发生形态学改变前即可发现病灶,而CT在反映精细的解剖结构方面有明显优势,二者融合不仅优势互补,而且可能发现新的有价值的信息。Schoder等[5]的研究表明,18F-FDG PET/CT在早期探查局部淋巴结的灵敏度和特异度分别达到了87%～90%和80%～93%,优于单独的MRI或PET。PET诊断的主要依据是SUV值,它是根据患者体重及药物剂量标准化后的摄取值,近年来许多学者都发现不同仪器所测的SUV值存在很大差别,因此各医院都应根据自己的机型来制定自己的标准。作者在中心以3.0为良恶性参考值。本研究发现,恶性转移性淋巴结对FDG摄取明显高于正常头颈部组织和炎性肿大淋巴结,本组28例恶性肿瘤患者中,33个恶性淋巴结的SUVmean为4.53±2.44,而相应33处正常头颈部组织的SUVneck仅为0.75±0.28;7个炎性淋巴结肿大未显影,其相应部位SUVmean为0.74±0.35。大部分恶性淋巴结的SUV＞3.0;但是也有少数恶性淋巴结的SUV低于此值;而少数炎性淋巴结的SUV高于此值;因此,SUV值只能作为一个参考指标,在工作中,具体情况要具体分析。本研究中2个恶性淋巴结的SUVmean＜3.0可能与肿瘤的分化较好、生长较慢、代谢较低或化疗后有关;4个炎性淋巴结的SUVmean＞3.0,可能是与炎性细胞在活动期代谢升高有关。因此,只要头颈部淋巴结SUV高于周围正常组织(PET检查中异常显影)都应引起重视[6]。

3.3.2 寻找原发灶 PET/CT不仅能对淋巴结进行定性诊断,更重要的是可以发现常规检查未能发现的原发灶,本研究有 22例患者找到了原发灶,占73.3%。高于国外 Seve[7]41%和国内王国惠[8]46.7%的报道。可能的原因是本研究病例均已有颈部肿大淋巴结,恶性肿瘤比例增高所致。

3.3.3 对肿瘤分期的影响 PET/CT能发现更多的转移病灶,如发现了肺癌的纵隔淋巴结转移、壶腹周围癌的腹腔淋巴结转移、鼻咽癌的肺转移、淋巴瘤的纵隔淋巴结等。这些发现将改变疾病的分期与手术方式,Koshy[9]发现PET/CT改变了36.1%病例的分期,改变了25%病例的治疗方案,本研究中30%的病例改变了TNM的分期。

对于常规检查难以诊断的头颈部肿大淋巴结, PET/CT对于发现隐匿的原发、转移灶,早期诊断出疾病的病理性改变,及治疗方案的确定方面具有重要的临床意义。PET/CT应用也将越来越广泛。

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