有关局限性孤立型细支气管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的诊断已有不少文献报道[1～7],本研究对孤立型BAC 30例的螺旋CT图像进行MPR重建,并与横断面图像进行对照分析,旨在探讨MPR重建对孤立型BAC的诊断价值。

1.对象和方法

1.1 一般资料 搜集山东省章丘市人民医院经手术病理证实、直径＜3cm的孤立型BAC患者30例,其中,男18例,女12例;年龄43～74岁,平均56岁。临床表现为咳嗽23例、发热10例、痰中带血8例和胸痛7例,体检发现7例。病灶位于右肺上叶9例、中叶4例、下叶5例,左肺上叶7例和左肺下叶5例。

1.2 检查方法 采用SIEM ENSSensation64全身螺旋CT扫描机,扫描范围从肺尖至肺底,层厚5mm, 120kV,180m A,螺距1.25,病变区域以0.6mm或1mm层厚重建并将数据传至工作站进行MPR重建,采用肺窗及纵隔窗对病灶内部及周围情况进行观察。以肺内病灶中心为固定点,分别绕X、Y、Z轴转动平面,寻找显示各个征象和显示病灶最大面图像。常规横断面扫描与M PR重建对孤立型BAC的“磨玻璃征”、“空泡征”、“分叶征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支气管充气征及血管集束征的显示率进行对比分析。

1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验。

2.结果

与横断面图像比较,MPR图像能显著提高孤立型BAC“分叶征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支气管充气征、“空泡征”、血管集束征等征象的显示率,M PR有利于鉴别空泡征与支气管充气征(表1,图1～12)。

表1 孤立型BAC横断面与MPR的征象显示率比较 (例,%)

3.讨论

3.1 BAC的临床特点 BAC的病因尚不明确。BAC起源于细支气管和肺泡上皮,是一种分化较好的腺癌,占原发性肺癌的2%～5%。国外报道[1],近年来发病率有增加趋势,在原发性肺癌中占24%,成为最常见的肺癌之一。BAC具有不同生长方式和混合性的组织学特征及多种临床表现,影像表现也呈多样性。BAC患者多见于非吸烟人群,男女之比近1∶1,发病年龄低于非BAC腺癌患者[1]。本组病例男性居多,平均年龄56岁,与国内报道相近[2]。临床症状以咳白色泡沫痰较常见,占58.5%;其他症状无特异性;体检发现7例,占23%。

3.2 BAC的病理和CT特征 BAC的病理特征是肿瘤细胞(类似Ⅱ型肺泡细胞的立方体细胞和类似细支气管细胞的柱状细胞)沿肺泡壁或细支气管壁生长,肺正常结构未被破坏,肿瘤分泌的黏液充满肺泡。X线或CT常见支气管气相和空泡征。空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管[2]。根据BAC的影像表现,常分为结节型、实变型和多结节型,以结节型最常见。孤立型BAC影像学表现复杂多样,近年来的研究证实,对孤立型BAC有诊断价值的常见征象有:“磨玻璃征”、“空泡征”、“分叶征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支气管充气征及血管集束征。

3.3 CT对BAC的诊断价值 对孤立型BAC诊断的关键是利用影像技术更准确地显示这些有诊断价值的征象,敏感、准确地反映病灶的形态学改变,才能进一步提高孤立型BAC的诊断准确率。CT较常规X线能更好地显示BAC的特征、征象及分型,但CT常规横断面图像对征象的显示存在不足,有一定的局限性,而随着多层螺旋CT技术的发展,特别是64层螺旋CT的使用,实现了大范围超薄层连续扫描,为图像的多平面重建及三维重建奠定了良好基础。我们的结果显示,64层螺旋CTMPR重建图像较常规横断面图像能更好地显示孤立型BAC的各种征象。

3.4 MPR图像与常规轴位图像对孤立型BAC征象比较

3.4.1 磨玻璃征 磨玻璃影与肿瘤细胞呈伏壁式生长,部分肺泡充满气体,部分充满黏液和细胞脱屑有关。1996年Jang等[3]把半透明、雾状、模糊密度阴影,在其中尚能见到含气的支气管和血管结构者称为磨玻璃影,在BAC的出现率为19%～55%,Jang认为磨玻璃密度影可能是局灶性BAC的一种早期征象,在分析局限性磨玻璃密度影与早期肺癌的关系时,多数学者将影像表现分为完全磨玻璃密度影和混有磨玻璃密度的结节影。据统计,完全磨玻璃密度影中恶性病变占71.4%,混有磨玻璃密度的结节影中恶性病变占93.3%[4]。常规横断面平扫CT对磨玻璃密度影的显示大部分表现局限性小片状模糊阴影,64层螺旋CT薄层重建并MPR成像从各个方向清晰观察到病灶内走行的血管及支气管影证实病变为磨玻璃密度影,本组常规横断面平扫发现磨玻璃密度12例,占40%,MPR重建发现21例,占70%。其中完全磨玻璃密度14例,混有磨玻璃密度的结节7例。

3.4.2 孤立型BAC的边缘征象 ①“分叶征”主要是癌组织向周围生长不均,或其邻近的支气管、血管暂时和局部地阻碍癌组织生长所致;②“脐凹征”是分叶征的一种特殊表现,是指病灶朝肺门方向局部凹陷形成的切迹;③棘突是在纵隔窗上病灶边缘尖角状突起,突起的数目可多可少,棘突在肺癌病理上是肿瘤向周围肺间质浸润生长;④毛刺在肺癌主要是癌肿向肺组织浸润生长,其次为灶周肺组织炎症反应和邻近淋巴管及小血管内癌栓,主要表现为密集短毛刺和密集长短不一毛刺[4]。上述几种边缘征象反应了肺癌的生长方式,对肺癌的影像诊断有着非常重要的价值,由于肿瘤生长是不平衡的,这些边缘征象的生长方向是三维的[5],因此,单纯横断面图像对以横向生长为主的边缘征象显示清楚,而对以纵向及其他方向生长为主的边缘征象不能很好地显示,而MPR图像以肺内病灶为中心点,分别绕X、Y、Z轴转动平面,寻找显示各个征象和病灶最大截面图像。因此,MPR能够比较全面、灵活、充分地显示病灶的边缘征象,为明确诊断提供有利证据。在本组统计的“分叶征”及“毛刺征”方面,常规横断面显示分别为23例和24例;而MPR显示分别为27例和28例。

图1 ～4 左上肺细支气管肺泡癌。 图1 横断面肺窗示左上肺磨玻璃密度结节,密度不均匀,边缘毛糙,结节内侧示粗大血管达结节边缘。 图2 纵隔窗示结节内多发低密度灶,边缘不规则。 图3 MPR冠状位肺窗示结节呈明显分叶状,边缘更加毛糙,结节内侧见粗大血管聚集及支气管充气征。 图4 MPR矢状位肺窗示结节内支气管气相并中断,更明显显示结节边缘毛刺征。 图5,6 右中叶细支气管肺泡癌。 图5 横断面纵隔示窗右中叶实性结节,边缘分叶。 图6 冠状位纵隔窗示结节分叶更加明显,结节内示支气管气相。 图7～9 右上肺细支气管肺泡癌。 图7 横断面肺窗示右上肺桑葚样软组织结节,边缘不规则分叶,内部散在泡性透光区。 图8 横断面纵隔窗显示结节明显分叶。 图9 MPR矢状位肺窗除显示结节明显分叶、毛刺外,结节前缘示胸膜凹陷,后下缘与血管相连。 图10～12 右上肺细支气管肺泡癌。 图10横断面肺窗示右上肺片状软组织密度阴影,边缘不规则、毛糙,内侧示血管聚集,外侧示胸膜牵拉。 图11 MPR冠状位肺窗示病灶内明显空泡征,边缘深分叶,周围密度较淡呈“环晕征”。病灶与肋胸膜及叶间胸膜间示典型胸膜凹陷。 图12MPR矢状位肺窗与冠状位同样明确显示病灶内空泡征,周围“环晕征”及邻近叶间胸膜被牵拉表现

3.4.3 空泡征和充气支气管征 空泡征是指肿瘤内＜5mm的气体密度影,病理基础为肿瘤内还有未被肿瘤组织占据的含气肺组织。空泡征可能是小圆形、卵圆形和条状空气低密度影,充气支气管征在病理上为肿瘤细胞沿肺泡壁生长,尚未完全破坏侵蚀支气管,而表现为肿瘤内残留含气支气管。空泡征和支气管气象在BAC的出现率为50%～76%,高于其他肺肿瘤[6]。因此,很好地显示空泡征和支气管气象是诊断BAC的又一重要影像依据,横断面图像只是显示了空泡和支气管气象的断面,不能准确地区分空泡征或支气管气象,而MPR多方位成像能沿气管长轴清晰显示病灶内气管影,明确区分是空泡还是支气管气象,降低两者的假阳性率,明确显示征象。本组有4例横断面误认为“空泡征”,而MPR证实为充气支气管,避免了对征象的误判。

3.4.4 胸膜凹陷 胸膜凹陷征的病理基础为邻近胸膜的肿瘤内纤维瘢痕组织收缩,收缩力通过瘤体周围邻近的纤维网架传递到脏层胸膜,将其拉向瘤体形成的胸膜幕状表现。CT表现主要有3种:①CT扫描正在胸膜凹陷的中心,呈三角形或喇叭口形;②CT扫描在胸膜凹陷的边缘,呈线状影;③相邻的水平裂或叶间裂胸膜凹陷表现为曲线影。胸膜凹陷征在肺癌多于良性病变,在常规横断面扫描中因扫描角度不同产生不同的影像表现或遗漏,而MPR可以多角度调整与其平行,直观、清晰显示典型胸膜凹陷征。我们的结果显示,常规横断面图像显示较典型胸膜凹陷征 15例,占50%;而MPR图像显示21例,占70%。MPR图像明显提高此征象显示率,有助于孤立型BAC的明确诊断。

3.4.5 血管集束征 血管集束征是指肿瘤周围的血管向瘤体聚集。血管在肿瘤边缘中断或穿过肿瘤。肺癌有此表现,炎性肿块也可有此表现,但据统计,此征恶性明显高于良性,在显示此征象方面,MPR图像同样可以沿着血管走行重组,更好地显示血管聚集情况,而横断面图像由于角度问题对此征显示不全或遗漏。本组显示血管集束征,常规横断面显示18例,占60%;MPR图像显示27例,占90%。充分认识各种征象并结合临床资料对孤立型BAC的诊断及鉴别诊断是非常重要的。研究发现,肺部MPR图像后处理较常规横断面图像能更好地显示上述征象。

3.5 孤立型BAC的鉴别诊断 孤立型BAC常误诊为结核和炎症[7]。本组误诊 7例中,有5例属实变型,均误诊为炎症或结核,因此在未查出病原菌的情况下,经抗感染和抗结核治疗无效或效果不好时,应充分利用多层螺旋CT多平面重建技术仔细寻找和发现孤立型BAC的各种影像表现,不要忽视较明显的BACCT征象,减少误诊,对诊断不清者应尽早行经CT导引下穿刺活检确诊。

[1] Barsky SH,Cameron R,Osann KE,etal.Rising incidence of bronchioloalveolar lung carcinoma and its unique clinicopatho logic features.Cancer,1994,73(4):1163

[2] JE Kuh lman,EK Fishman,FP Kuhajda,et al.Solitary bronchioloalveolar carcinoma:CT criteria.Radiology, 1988,167(2):379

[3] Jang H J,Lee KS,Kw on OJ,et al.Bronchioloalveolar Carcinoma:Focal areaof ground glass attenuation atthin-section CT as an Early Sign Radiology,1996,199(2):485

[4] 朱晓华.胸部疾病少见CT征象分析.北京:人民卫生出版社,2007,78

[5] 乔鹏岗,李珊珊,周娟,等.螺旋CT多平面重建诊断周围型肺癌的价值.中国医学影像学杂志,2009,17(1):22

[6] 赵绍宏,蔡祖龙.细支气管肺泡癌的CT与病理对照研究.临床放射学杂志,1999,18(1):22

[7] 蔡祖龙,曹丹庆,郭晓东.孤立型细支气管肺泡癌的CT诊断(附38例分析).中华放射学杂志,1994,28(1):20