麦洪珍，杨 智，徐齐峰

（大连市结核病医院呼吸内科，辽宁大连 116037）

自发性气胸是肺部疾病常见的急症之一，也是肺结核的严重并发症，临床诊断及时绝大多数可以治愈，否则可以导致呼吸循环衰竭，甚至危及生命，故应引起临床重视。笔者收集了2000～2009年我院收治的肺结核并发自发性气胸患者128例，现分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

128例患者中，男98例，占76.6%；女30例，占23.4%。年龄20～79岁，平均65岁。肺结核诊断标准参照肺结核的诊断要点[1]。128例肺结核患者均经胸部X线检查确诊为并发自发性气胸。其中，合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）52例，占40.6%；2型糖尿病38例，占29.7%；慢性纤维空洞肺结核18例，占14.1%；粟粒型肺结核12例，占9.4%；肺间质纤维化8例，占6.2%。128例患者中，痰结核菌阳性42例，占32.8%；阴性86例，占67.2%。

1.2 发病诱因

剧烈运动、咳嗽49例，占38.3%；屏气用力（如用力大便、举重物等）21例，占16.4%；情绪激动10例，占7.8%；无明显诱因48例，占37.5%。

1.3 临床表现

起病急剧39例，占30.5%，表现为突然胸痛，渐进性呼吸困难，端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，重者休克。发病缓慢89例，占69.5%，多为中老年患者，表现为刺激性咳嗽、发绀、呼吸困难、胸闷气促，少数出现咯血表现。

1.4 主要体征

患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈过清音72例，占56.2%；气管移位，出现三凹征18例，占14.1%；无典型体征38例，占29.7%。

1.5 气胸部位、类型及压缩面积

左侧气胸38例，占29.7%；右侧气胸59例，占46.1%；双侧气胸31例，占24.2%。开放性气胸62例，占48.4%；闭合性气胸43例，占33.6%；张力性气胸23例，占18.0%。肺压缩面积＜20%者40例，占31.3%；肺压缩面积为20%～60%者69例，占53.9%；肺压缩面积＞60%者19例，占14.8%。

1.6 并发症及复发率

皮下气肿52例，占40.6%；肺内感染64例，占50.0%；脓气胸23例，占18.0%；纵膈气肿10例，占7.8%；肺水肿5例，占3.9%。1年内复发38例，占29.7%。

2 结果

肺压缩面积＜20%的40例患者中，32例采用绝对卧床休息后肺复张，其余8例经胸穿排气后肺复张；肺压缩面积≥20%的88例患者立即行胸腔闭式引流术，其中80例肺复张，7例开胸手术后治愈，未再复发，1例因急性呼吸循环衰竭死亡。1年内38例复发，多为肺内病损严重，合并多发肺大泡、肺气肿及多发空洞者。其中，26例手术后治愈，其余12例转为慢性气胸。

3 讨论

肺结核并发气胸临床特点为：①患者年龄一般偏大，多以中老年为主且合并COPD、糖尿病等基础疾病，肺组织弹性和肺功能差，肺内病损严重，机体免疫功能差。②多因剧烈运动、咳嗽、用力大便、举重物等突然出现胸痛、呼吸困难等表现，应首先考虑气胸的可能。③多以慢性起病，中老年居多，可无明显诱因，临床症状及体征可不典型，易造成误诊或漏诊[2]。对此类患者应提高警惕，要进行胸部X线或肺CT详细检查。④治疗上以胸腔闭式引流术为主要保守治疗手段，但复发率偏高。对于易复发者，建议手术治疗。

肺结核引起自发性气胸由于肺内病变广泛或组织坏死，由胸膜下结核灶或结核空洞直接向胸膜腔破溃；可由病灶纤维化、瘢痕收缩导致原有肺气肿或肺大疱破裂；可由胸膜粘连带撕裂脏层胸膜所致。粟粒型肺结核也可引起间质性肺气肿、肺大泡破裂或胸膜上粟粒病灶破入胸腔，引起气胸[3]。

肺结核并发自发性气胸治疗[4]：在积极抗结核治疗，控制感染，纠正水、电解质紊乱等综合治疗基础上，立即进行如下排气疗法，①患者绝对卧床休息，适当镇静及避免用力，保持大便通畅，肺压缩面积＜20%的闭合性气胸可自行吸收。②胸膜腔穿刺减压：当张力性气胸病情危急时，为了抢救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，达到迅速缓解症状、加速肺复张的目的。③胸腔闭式引流：据X线定位，多取患侧锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4～5肋间为插管部位。它是目前国内外内科治疗自发性气胸最常用且最有效的方法。④开胸手术是自发性气胸的根治性疗法。优点是成功率高、复发率低，已越来越受到重视。

[1]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[S].2002:21-22.

[2]刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析[J].中国误诊医学杂志,2002,2(2):562.

[3]曹瑛.肺结核患者并发自发性气胸98例分析[J].中国防痨杂志,2008,10(30):467-468.

[4]马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:365-370.