黄锦远，姜 杰，曹锡朝

（广东省农垦中心医院，广东湛江 524002）

胃癌穿孔临床并不罕见，是胃癌晚期的一种严重并发症，其发生率为3%～6%，约占急腹症的1%[1]。胃癌穿孔具有表现不典型、伴随疾病多、病死率高的特点，而且多数患者年龄偏大、合并症多，治疗较为困难，因此早期诊断、及时合理地治疗对于改善患者预后、延长生存率具有重要的临床意义。笔者回顾性分析2007年1月～2009年1月在我院住院治疗的35例胃癌穿孔患者，现将其临床特点和诊治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月～2009年1月在我院诊疗的胃癌穿孔患者35例，所有患者均经手术及病理证实。其中，男23例，女12 例；年龄 39～75 岁，平均（55.68±2.25）岁。 手术距穿孔时间1～52 h，平均（15.30±2.10） h。 空腹穿孔 19 例，餐后穿孔16例。所有患者均表现为突发性腹痛和急性弥漫性腹膜炎，均有咖啡色或血性液体。25例X线检查有膈下游离气体，22例有程度不同的贫血；19例合并内科疾病，7例伴幽门梗阻，5例伴休克。术前诊断为胃癌穿孔12例，疑胃癌穿孔15例，误诊为溃疡病穿孔8例。

1.2 手术情况

所有患者均剖腹探查，行穿孔修补术者13例，其中，单纯修补8例，修补加胃空肠吻合5例；姑息性切除术l5例；根治性切除术7例。术中所见穿孔位于胃窦部27例，胃体8 例。 肿块直径 3.5～8.0 cm，平均（5.08±1.12） cm；穿孔大小0.4～2.6 cm，平均（2.50±1.05） cm；胃癌肝转移 6 例，浸润胰腺5例，腹腔广泛转移4例；腹腔积液600～3 000 ml。

1.3 病理分类及分期

高分化腺癌8例，低分化腺癌10例，未分化癌6例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌4例。临床病理分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期9例，Ⅳ期15例。

1.4 统计学方法

所有患者资料建立数据库，并采用SPSS 10.0进行统计学分析。

2 结果

根治性胃癌切除术后死亡1例，姑息性胃癌切除和胃癌穿孔修补术术后各死亡1例，死亡原因主要是多脏器功能衰竭，穿孔缝合后发生漏及严重腹膜炎。本组31例出院，获随访30例，单纯穿孔修补术存活时间14 d～10个月，平均（7.50±1.22）个月；穿孔修补加胃空肠吻合术存活时间3～14个月，平均（8.45±1.25）个月；姑息性胃大部切除术存活时间4～30个月，平均（13.20±1.30）个月；胃癌根治术平均 8～30 个月，平均（27.24±1.35）个月。

3 讨论

胃癌穿孔是急腹症中常见的疾病之一，胃癌穿孔的机制如下：胃癌穿孔大多为进展期的胃癌，且癌组织均已侵犯浆膜，组织学大多为未分化或低分化腺癌，恶性程度较高，癌细胞浸润增殖性强，癌肿前缘胶原酶或水解酶含量高，对癌肿内胶原纤维和浆膜有很大的溶解能力；同时胃癌内部微血管受压、屈曲、变细甚至闭塞、阻断和破坏，导致胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少，因此胃癌中央组织容易坏死脱落，从而造成穿孔的基础条件；另外插胃管、洗胃、胃肠钡餐检查、饱食、恶心呕吐以及胃癌中央破溃出血等诱发胃内压力增高，从而诱发胃癌穿孔[2]。胃癌穿孔发病急，进展快，极易形成严重的急性腹膜炎，甚至引发多脏器功能衰竭，因此了解胃癌穿孔的临床特点、诊断要点并选择合适的治疗方式具有重要的临床意义。

胃癌穿孔术前诊断易与消化性溃疡穿孔发生混淆，本组术前诊断为胃癌穿孔12例，占34.29%。正确的诊断是有效处理的前提，总结多年的临床经验笔者认为有以下情况时应考虑胃癌穿孔：①胃癌穿孔患者年龄偏大，本组平均（55.68±2.25）岁，故当年龄＞45 岁，特别是＞55 岁的中、老年人出现上消化道穿孔的症状与体征时，应高度怀疑胃癌穿孔的可能；②胃溃疡疼痛的性质、节律及程度近期发生改变，内科治疗效果差；③近期有呕血、黑便或大便隐血持续阳性等上消化道出血表现，同时伴有体重进行性下降者，特别是出现恶病质；④查体触及上腹部包块或Virchow淋巴结以及胃肠减压或腹穿抽出咖啡色或血性液体者[3]。以上特征对术前诊断胃癌穿孔具有重要的指导价值。通过以上特点判断，少数患者仍不能有效鉴别胃癌穿孔，因此掌握术中的诊断要点有利于进一步了解穿孔的性质，包括：①术中若发现胃周围淋巴结及肝、胰、结肠、腹膜等部位转移癌时可诊断为胃癌穿孔，准确率为100%。②术中若发现穿孔较大，边缘不规则，周围肿块呈浸润性生长，质地硬，多为胃癌穿孔。③腹腔积液较多且为血性时常为胃癌穿孔。④高位穿孔恶性的可能性更大。⑤快速冷冻切片能对术中难以确诊者提供最可靠的诊断依据。

胃癌穿孔一旦发生，应急诊选择最佳手术方式进行手术治疗。以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效，然而结果难以令人满意。据报道，胃癌穿孔修补术的死亡率高达27%～82%。因此仅仅在以下情况可考虑该术式：患者年龄偏大、全身状况差、难以耐受较大手术或者癌肿广泛远处转移、局部侵及邻近重要组织及大血管、原发病灶切除极为困难，或者穿孔时间长、腹腔污染严重时，多采用单纯的穿孔修补术；术中也可采用空肠Roux-en-Y长臂浆膜面覆盖穿孔或长臂空肠端断面与穿孔边缘组织缝合，可有效减少术后胃漏的发生；而对胃窦部胃癌穿孔可能伴有幽门梗阻者可加行胃空肠吻合术，以降低胃内压力，从而减少再穿孔发生。对于年龄偏大或者穿孔时间长的患者，单纯穿孔修补术仅作为Ⅱ期胃癌根治的过度手术，待全身、局部条件改善后再行Ⅱ期胃癌根治术[4]。胃癌姑息性切除术能减少机体的肿瘤负荷，提高术后化疗、生物治疗的效果，也能减少再穿孔、出血等并发症的发生，延长患者的生存期，改善生活质量，主要适用于无胃癌根治条件，但原发病灶尚能切除者以及全身和局部情况较好，允许行胃部分切除者。胃癌根治性切除术是可能治愈胃癌的唯一途径，主要适用于以下情况：①一般情况尚好，穿孔时间短，无重要脏器功能不全。②肿瘤无远处转移、胃癌分期Ⅰ～Ⅲ期。③腹腔污染较轻、脏器水肿不重者。本研究显示，根治术可有效提高生存率，因此笔者认为对临床上具备根治条件者应积极行胃癌根治术。以上三种手术方式各有优缺点，需根据患者的具体条件合理选择应用，需要注意的是胃癌穿孔种植或血行转移是影响患者生存的关键因素，因此术中需要注意严格无瘤技术，彻底清理灌洗腹腔，防止进一步污染腹腔，并投入一定量的化疗药物。总之，熟练掌握胃癌穿孔的临床特点、诊断要点和手术方式，对于有效诊治胃癌穿孔，降低病死率，提高患者生活质量具有重要的临床意义。

[1]陈道达.胃癌急性穿孔的治疗[J].临床外科杂志,2005,13(8):471-472.

[2]PANCQ,WENYG.Sulpical treatment of pefroration of gastric carcinoma[J].Jounral of Chinese Stomach Intestine,2000,3(3):177-179.

[3]高晓林,秦乐运.胃癌穿孔外科治疗23例临床分析[J].内蒙古医学杂志,2008,40(3):303-304.

[4]赵玉生,张吉发,菅志飞.胃癌穿孔的诊断与外科治疗[J].中国现代医学杂志,2008,18(6):757-758.

[5]张坚,黄明德,李志新.26例胃癌穿孔的诊断和外科治疗[J].医学临床研究,2007,24(7):1159-1160.