胎盘早剥的诊断与治疗

2010-02-17边永日

中国医药导报 2010年13期

关键词：胎心腹痛胎盘

边永日

（沈阳市棋盘山开发区高坎医院，辽宁沈阳 110163）

妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，发病快，而且发展迅速，如果处理不当将引起母亲和胎儿死亡。胎盘早剥的发病率：国外1%～2%，国内0.46%～2.10%。

1 引起胎盘早剥发病的原因

1.1 孕妇血管病变

临床上胎盘早剥患者多发严重妊娠期高血压疾病，慢性高血压，慢性肾脏疾病或全身血管病变者居多，孕妇有以上病变，底蜕膜螺旋小脉动脉痉挛或硬化，致使远端的毛细血管失去功能，更甚者完全裂开出血不止，血液到了蜕膜层与胎盘间，容易形成血块，被称为“胎盘后血肿”，最后胎盘和子宫被迫分开。

1.2 创伤和脐带不正常等因素

孕期腹部发生意外，被外物撞倒、创伤、行外倒转术等；脐带长度不正常的情况（＜30 cm)或者脐带缠绕婴儿颈部、绕体相对过短时，分娩期间胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。

1.3 宫腔内压力骤减，

双胞胎分娩过程中，首个胎儿分娩太快；羊水量大，人工破膜后羊水流得太快，都可造成宫压骤减，而致突然收缩，胎盘与宫壁错位剥离。

1.4 子宫静脉压骤然上升

妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。此时子宫静脉淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。

1.5 其他

一些高危因素如高龄孕妇，吸烟，可卡因滥用，孕妇机体的新陈代谢异常，体内有血栓产生的动向，子宫肌瘤，特别提出的是附着在胎盘上的肌瘤，跟胎盘早剥的发病也有关联。孕妇患过胎盘早剥以后，胎盘早剥如果再发病，其危险性比无病史者高10倍。

2 胎盘早剥的症状分类和诊断方法

2.1 产前出血

孕妇怀孕过程中有流血的症状，产科医生此时应特别注意。产前显性出血量各有不一，量少者只是略微见红，也有大部分胎盘早剥患者产前并没有阴道流血症状。

2.2 疼痛部位及特点

主要疼痛集中于腹和腰骶部，附着于子宫前壁的胎盘早剥多发为连续腹痛；附着于子宫后壁的胎盘早剥，腹痛及子宫压痛痛感不强，多是腰或深部盆腔内连续疼痛。

2.3 羊水呈现血性

胎盘早剥时，血液透过羊膜融进羊水就产生了血性羊水，一旦血性羊水产生，必须及时去医院检查，避免漏诊。必须进一步检查以免漏诊。

2.4 胎心发生变化

妊娠早期当胎儿缺血、低氧，处于代偿阶段都有胎心变快的症状（＞136次/min）；随着病症的加剧，直到失代偿阶段，将出现胎心减慢和消失。

2.5 B超检查结果

超声显像可见：胎盘后血肿形成时，胎盘与子宫壁间出现一个或各处局限性回声区边界不规则；胎盘增厚；绒毛板向羊膜腔凸出；后壁胎盘早剥时胎儿多靠近子宫前壁。

2.6 病情分级

2.6.1 Ⅰ度多见于分娩期，剥离部位多起始于胎盘边缘，虽然开始形成胎盘与宫壁之间的血肿，但血液很快流到胎盘边缘并冲开胎膜外流，因而胎盘后血肿一般很小，对产妇及胎儿影响较小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

2.6.2 Ⅱ度胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

2.6.3 Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，以隐性出血为主，病情进展快，阴道流血量与病情严重程度不成正比，Ⅲ度胎盘早剥往往剥离起自胎盘中央，破裂的血管出血形成胎盘后血肿，当胎盘或胎膜发生分离时，血液向胎盘后宫壁内浸润，因而表现隐性出血，严重致子宫胎盘卒中。临床主要表现为持续性剧烈腰腹痛，患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

3 Ⅲ度胎盘早剥的并发症

3.1 DIC

此时由于凝血因子被大量消耗，症状是阴道血流不停，血液并不凝固，临床常见皮肤、黏膜及注射部位流血，子宫流血并不凝固、血凝成的血块也相对很软，更严重时出现血尿、咯血以及呕血。有条件者应做凝血功能检查，一般常做3项筛选实验，如血小板＜100×109个/L时，凝血酶原时间较对照组延长3 s以上，纤维蛋白原定量＜1.5 g/ml，则可作出确诊。

3.2 产后出血

胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变，影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免。

3.3 急性肾衰竭

急性肾衰竭是胎盘早剥的另一严重并发症，伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾衰竭，主要表现为少尿或无尿，检测尿比重常＜1.010，急检肾功能可发现血尿素氮及肌酐值明显高于正常，出现急性氮质血症。

3.4 胎死宫内

胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多低氧死亡。

4 胎盘早剥的处理

胎盘早剥确诊后就应结束妊娠，与此同时，尽可能地遏制休克和防治并发症。Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥患者非常严重，多是已经失血过多而休克，此时要马上补血，遏制休克，并调节机体酸碱度，使之保持平衡，一定尽最大努力给患者输新鲜血液。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。

4.1 阴道分娩

以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，有规律宫缩，子宫局部压痛不明显，估计短时间内能结束分娩，应立即行人工破膜，减少宫腔内压力，阻止胎盘继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、子宫底高度（如宫底明显升高，应想到胎盘剥离后血肿增大、宫腔内有积血）阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。