102211 北京小汤山疗养院 赵润栓 邸素洁 胡坤 谢燕

健康管理工作中存在的若干问题与对策探讨

102211 北京小汤山疗养院 赵润栓 邸素洁 胡坤 谢燕

本文结合我院开展健康管理工作的实践，提出了工作中遇到的带有普遍性的问题，并谈了具体解决方案或建议，以期令同行开展健康管理有所借鉴，并促进全国范围内健康管理工作的开展。

健康管理；问题；对策

随着生活节奏的加快，生活水平的提高，以及与之不相适应的人们普遍缺乏运动、对健康生活方式缺乏认识，同时环境污染、食品安全等问题日益严峻，导致糖尿病、高血压、肥胖、癌症等问题也日益凸显。据调查，城市居民前10位死因疾病分析，几乎都和不健康的生活方式密切相关[1]。“健康作为资源，需要进行管理”的理念逐渐为现代人所领悟。我院从2006年开始，针对慢性生活方式疾病群体开展了健康管理工作，积累了一定经验，也遇到一些问题，在此与同行共勉。

1 客户依从性差的问题

1.1 不能遵照饮食和运动处方来管理膳食与运动 我们通过分析客户近期的运动与膳食情况，结合其自身实际，开出运动处方与膳食处方。其中规定了日运动消耗量、日有效运动量、运动方式、运动频率、运动时间、每日允许摄入的总能量、各类食物的允许摄入量，并兼顾考虑能量平衡、酸碱平衡、营养素平衡、热能比平衡。但在执行过程中，一些客户不能遵照处方规定去做，表现为运动量或多或少，运动时间或长或短，运动强度或高或低；或饮食偏嗜，或饮食不节，或与处方规定总热量相差悬殊等等。

对策：我们的做法是加强宣教，让其从思想上认识到运动处方与膳食处方如同药物处方一样，运动量与膳食量不能随意增减。同时在处方督导语中指出运动过量与不足、膳食不合理对健康的负面影响。鼓励与批判相结合，逐步引导。

1.2 不能按时来复诊 我们要求客户定期复诊，但一些人会由于各种原因不能按时复诊。特别是身居要职的人员，虽有健康愿望，但又工作紧张，应酬频繁，很难坚持复诊。有人刚开始还有新鲜感，按时复诊，遵嘱执行，但渐渐就会觉得改变原有生活习惯特别是从原先“优越”的生活中脱离出来，一下子吃得简单了、粗素了，好像“委屈”了自己，生活质量“退步”了，慢慢就退回到原先的生活方式了。

对策：我们会加强教育，使其清醒地认识到健康管理的重要意义和拥有健康体魄的重要性，努力克服懒惰思想，将运动和饮食管理真正变成生活的一部分。这个过程是循序渐进的，要充分肯定其毅力与付出的努力。只要坚持一段时间，自己就能从中获得乐趣。若是客观原因，这是不太好改变的。但有些原因说是客观原因，其实还是主观原因。一个人能将会客应酬作为必做之事安排进个人日程，如果把接受健康教育也看成是必做之事，自然也能抽出时间，关键还是观念问题。我们还采取主动与之商量变更复诊时间的方法，只要他有时间，就尽量满足他的健康愿望。

1.3 膳食日记记录得不准确、不全面 健康管理要求做到能量平衡，即一个人的总摄入量与总消耗量要持平。对于有减体重需求的人来说，就要做到能量负平衡，即总消耗要大于总摄入。总消耗包括人体基础代谢消耗，运动消耗，食物在消化吸收、运转代谢过程中的消耗；总摄入是指一天当中所有摄入的热量。目前总摄入量的计算方法主要是记录膳食日记表，但这绝对是一个复杂的工作，大多数人都难以准确把握和记录食物的种类与分量，尤其是在外就餐就更不好估算。但膳食记录与分析又是十分重要和必需的，记录得不准确，分析得就不准确，指导得就不科学，效果就显现不出来。

对策：①建议尽量不在外面就餐，即使难以推却，也不能放纵自己的嘴巴，坚持健康合理进餐。有人还能做到在餐桌上备一小碗清水，先在水里涮一下再吃，以去除过多的油与盐。虽然味道差了点，但我们摄入的是食物的营养素，而不是各种调料组成的味道。②在健康管理师帮助下掌握食物换份方法。我们用逼真的食物模型来指导客户量化食物，一般来说，经过2～3次的指导，就能比较准确地估算食物的重量与热量了。明确了食物交换份的概念，就能既保证摄入量不超标，又能做到食物多样化。③建议其留心包装上的食品重量，留意每斤蔬菜的数量，烹调时根据膳食处方规定的允许摄入量掌控饮食。④建议其将一日允许摄入的全部食物先准备好，再按照三餐3∶4∶3比例分餐摄入。⑤建议其使用限盐勺、带刻度的油壶、食品秤等工具量化食物。

效果反馈：通过宣教与鼓励，70%左右的客人都表现出良好的依从性，健康指标得到不同程度的改善。对171名糖尿病患者3个月管理结果显示，管理前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油的变化均有统计学意义(P＜0.01)；腰围的变化有统计学意义(P＜0.05)。

2 药物疗法和非药物疗法不能有机结合，或过分依赖饮食运动，或过分依赖药物

在药物控制的基础上融入科学的饮食和运动，二者是互相促进、相得益彰的，但部分客户会由原先单纯依赖药物的极端走向一切依赖饮食控制和运动锻炼的另一个极端。他们通过一段时间的运动和饮食调整之后，体验到了前所未有的疗效，会认为是运动和饮食管理导致了全部的结果，加上对药物副作用的担心，常自行停服药物，又盲目地自行加大运动量，甚至带有一种强迫性地去运动，结果导致病情恶化。

对策：帮助客户摆正非药物疗法与药物疗法各自的位置，二者取长补短，相辅相成。并告诫凡事过犹不及，适当情况下可以减少药物的种类或剂量，但切忌急于求成。

效果反馈：药物控制基础上联合健康管理，使慢病控制效果取得良好成效。对171名糖尿病患者3个月管理结果显示，空腹血糖控制差的比率由53.28%降至43.75%；血压控制差的比率由23.93%降至15.23%；三酰甘油控制差的比率由74.59%降至52.27%。

3 尚无任何一种仪器能准确反应任何形式的运动所消耗的能量，致运动形式单调

市场上常见的记录运动消耗的仪器如能量监测仪、能耗仪、记步器、运动手表等都有一定的局限性，大都要求客户走步或跑步，也只对走或跑的运动消耗记录得相对准确些，难以统计其他形式的运动消耗量，导致运动形式单调，无法给予个体化指导。

对策：有些仪器带有运动修正功能，我们要求客户平时正规佩戴仪器，当进行其他形式的运动时，将仪器摘掉，同时记录运动的起止时间，复诊时在电脑上对该时段的运动量进行修正。这样做的原因是：如果客户佩戴仪器进行非走步的运动，仪器可能将所有形式的运动都默认为走步，必然存在误差。而且在这种默认为走步的前提下描记出来的运动图形之上进行运动方式的修正是不能实现的，需要在空白时段进行修正。然而这样做也有弊端，那就是修正出来的运动图形是非常标准化的有效运动图形，统计运动量必然存在误差。呼吁开发一种智能化的、能准确反应任何形式运动所消耗的能量的仪器。

4 一些药物的使用方法，不同的参考书有不同的指导方案，让人无所适从

如糖适平的用量用法，《合理用药》[2]“应从小剂量每日15 mg开始，早餐前1次服用，根据病情可每日递增15 mg，最大日剂量为120 mg”。《现代临床实用药物手册》[3]“开始时15～30 mg/次，逐渐调整剂量，每日可达180 mg”。拜唐苹的用量用法，《合理用药》[2]“初始剂量每次50 mg，3次/d，于每顿主餐第一口饭时服用，饭后服用无效。根据餐后1 h血糖调整剂量，可用至300 mg/d”。《现代临床实用药物手册》[3]“饭前服，50～100 mg/次，最大剂量200 mg，3次/d”。亚莫利的用量用法，《合理用药》[2]“每日1次于早餐前顿服，初始剂量1 mg，根据血糖水平逐渐增量，每日不超过6 mg”。《改变糖尿病患者一生的饮食计划》[4]“1～8 mg，早餐前服用”。诸如此类自相矛盾的说法，不仅让患者感到疑惑，就连医生也无所适从。

对策：以上的矛盾按说绝对不该有！因为药物的用量用法是来不得半点含糊的。连最大允许量都混乱到这种程度，恐怕科学的严谨性就应该受到质疑了。这让人联想到当下的出书热潮，在现代科技的帮助下，五花八门的书籍层出不穷，不乏互相抄袭，组合拼凑，沽名钓誉之举，这真是一种令人悲哀的社会风气。对此我们只能希望作者与出版社都本着严谨认真的态度来出书。

5 食物摄入量的指导，工具书之间存在较大出入

如《糖尿病并发症防治学》以血中尿素氮(BUN)含量来指导蛋白质供给量[5]，BUN 7.14～10.7mmol/L者，蛋白质按1.0 g/kg供给，BUN 10.8～17.85 mmol/L者，按0.8 g/kg计算，BUN 17.86 mmol/L以上者，按0.5 g/kg计算。《中国糖尿病防治指南》以尿蛋白为指导依据[6]，“有微量清蛋白尿者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0 g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8 g/kg体重”。细品一下，这两条标准之间是有一定出入的：尿微量清蛋白的出现，提示早期肾损害，肾功能不见得受损；而BUN的升高，一般是慢性肾脏病后期，肾脏清除滤过功能受损导致血中代谢废物升高所致，而作为指导依据推荐蛋白质的摄入量却相差不大。另外，BUN水平受饮食影响很大，在摄入较多豆制品、血制品、肉制品时检测值会偏高，因而作为指导蛋白质摄入量的判断标准它的灵敏性不高。同时，“蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0 g/kg体重之内”的说法本身就逻辑不清，难解其意。

再如，《糖尿病并发症防治学》中脂肪摄入量是每日每千克体重1 g，其中动物脂肪占1/3，植物脂肪占2/3较为理想[5]，而“中国居民平衡膳食宝塔”中油脂类的摄入量被限制在25 g以内，并且不提倡摄入动物脂肪[7]，即便前者计算的是所有摄入食物中脂肪的全部含量，后者仅仅是炒菜用油量，其中的差距也是悬殊的。

对策：诸如以上的问题，折射出目前健康管理工作中还存在许多不完善的地方，有待逐步规范。我们的经验是，在占有较多资料的前提下，根据患者具体情况灵活掌握。6 对食物所含热量的统计仍较粗略，难以细化

我们只能了解客户主食、蔬菜水果、豆奶油盐、水酒肉鱼吃了多少，藉此分析消耗与摄入的平衡状况。但主食种类繁多，蔬菜琳琅满目，水果丰富多彩，酒肉品种各异，软件的食品收录范围永远赶不上人类创造食品的速度。倘若所有的食品(如面食、米饭、燕麦粥、面包)都按统一的某类食物(如主食)来计算热量，结果肯定无法与实际摄入量相符，而以此来指导运动与饮食也就无法真正做到能量平衡。

对策：在此问题上，我们参考《中国食物成分表》、《中国居民膳食营养素参考摄入量》等书籍，只要客户记录得全面详细，我们就能准确统计。但想象一下，这样做尽管是科学的，但实现起来无疑也是困难的。猪肉，要分肥肉、瘦肉、肥瘦肉、前肘、后肘、后臀尖、肋条肉、里脊肉、猪腿、猪脖；虾，要分对虾、海虾、河虾、基围虾、龙虾、草虾、大虾、虾米、虾皮，恐怕很难记录准确，只能力求详细，不能苛求。

7 指导人员水平不一，认识会存在一定分歧，对专业之外的知识了解甚少

目前从事健康管理的指导人员大多数为具有一定医学背景，有一定临床经验的医师，这些人从事健康管理工作有一定优势，毕竟管理对象从某种意义上讲属于“病人”。但医生之间也有专业的分工，因为受教育的背景不同、个人掌握程度不同等原因，对客户健康问题的认识上会存在一定分歧，对专业之外的知识了解甚少。同时健康管理的内涵远远超过了以医学知识为指导依据，用药物和器械治病救人的模式。应该说凡是与增进健康相关的内容全都属于健康管理的范畴。包括中医、西医、心理、营养、运动医学、预防医学、循证医学等内容，并涉及统计、保险、营销、法律等等学科，是一个很大的概念。但目前专职健康管理师尚处于摸索和起步阶段，还没有出现大家都能接受的全国性的健康管理专业协调机构，也没有形成一支有实力的理论和实践队伍。市场上“乱培训，培训乱”的状态也影响到了中国首批健康管理师的培训质量。

一点想法：尽管目前健康管理的现状并不十分乐观，推进起来也不是那么容易，但毕竟国家已开始重视这项工作了，只要有识之士同心协力，致力于健康管理技术、方法、手段、模式的研究与探索，相信这项朝阳事业一定会焕发出灼灼光芒。

[1]白玉，王雪英.疗养院应办成健康管理院[J].中华保健医学杂志，2008，10(3)：219-220.

[2]谢惠民.合理用药[M].4版.北京：人民卫生出版社，2003：706-707.

[3]贾博琦，鲁云兰.现代临床实用药物手册[M].2版.北京：北京大学医学出版社，2004：606-607.

[4]梁晓春.改变糖尿病患者一生的饮食计划[M].北京：北京出版社，2007：197.

[5]苗述楷，蔡惠文.糖尿病并发症防治学[M].2版.北京：中国医药科技出版社，2004：506.

[6]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2004：75.

[7]陈君石，黄建始.健康管理师[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：333.

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