125100 沈阳军区兴城疗养院 冯建来 赵艳玲 费英俊

2007年6月—2008年5月我院采用经皮穿刺射频热凝治疗20例Ⅱ～Ⅲ支原发性三叉神经痛(TN)，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 原发性TN患者20例，男8例，女12例；年龄35～79岁，平均56岁；右侧6例，左侧14例；病程5月～20年，平均5.3年。其中Ⅱ支12例，Ⅲ支4例，Ⅱ合并Ⅲ支4例。本组病人曾服用药物治疗，但效果不佳或药物副作用较大不能耐受。手术器械均使用北京北琪医疗科技有限责任公司生产的R-2000B射频热凝器。

1.2 治疗经过 ①术前准备：入院后完善血尿常规、肝肾功、血糖、心电图等辅助检查。静脉输注神经妥乐平营养神经，同时口服止痛药对症治疗。术前禁食4～6 h，治疗前一晚给予镇静剂，治疗前3 d停用口服止痛药，治疗前向患者及家属交代病情和治疗方法并签订协议书。②采用Hartel前入路穿刺法，一般取患侧口角外侧3 cm处为A点，矢状面针尖对准外耳道前2.5 cm为B点，以同侧瞳孔下方为C点，3点做AB、AC两连线冠状面针尖对准同侧瞳孔中央。③体位：患者取仰卧位，颈后置薄枕，下颌稍抬高，头后仰10°～20°。嘱患者头颅向患侧充分旋转，C型臂X线机进行卵圆孔定位，一般将X线发生器向头侧端旋转20°，向健侧旋转15°左右。④进针方向：常规心电监护，穿刺点皮肤周围常规消毒、铺巾，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约6～7 cm，当针头进入或接近卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者手下有落空感，再进针0.5～1 cm即可到达半月神经节。有时部分病人可见脑脊液流出。用高频(0.5～2 mA，100 Hz)刺激复制出患支放射痛。⑤反复回吸，如无脑脊液流出，注入1%利多卡因0.2 mL；如有脑脊液流出，则采用异丙酚静脉麻醉。5 min后，若患者疼痛消失，感觉丧失范围符合要求，给予50～75℃射频热凝共7个周期，持续时间7 min左右。然后反复测试患支区域的触觉及痛觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，说明神经受到毁损。⑥术后处理：注射完毕后穿刺点消毒敷以无菌创可贴，常规卧床3 h，术后适当的给予消炎、脱水处理，穿刺侧面部敷以冰袋。

1.3 疗效判定标准 采用VAS评分测定疼痛强度，由患者自行判定，优良：VAS评分为0分；良好：疼痛范围缩小，疼痛频率减少，VAS评分3分；无效：VAS评分7～10分为重度疼痛。

1.4 疗效观察 本组优良19例(95%)，良好1例(5%)，无效0例，总有效率100%。并发症有面部麻木，1～3个月自行缓解；张口困难1例，治疗1周后自行好转；角膜炎1例，经用庆大霉素滴眼液、避光1周后恢复。无严重并发症发生。随访18例3～16个月，无复发者。

2 讨论

原发性TN的病因和发病机制目前尚不明确，因而各种治疗均很难达到彻底的治愈，TN的病因和发病机制中最流行的为神经压迫学说，Gardner认为桥小脑角异常位置的血管压迫了三叉神经后根便可致TN[1]。TN病因及发病机制相当复杂，因而对其治疗也并非易事。目前针对TN的治疗方法很多，但各种方法均存在一定的局限性，从而限制其广泛应用。药物疗法中卡马西平为首选药，常见不良反应为复视、眼球震颤、眩晕、嗜睡，药物过量可引起头痛、纳差、共济失调等，长期服用会造成肝肾损害、造血系统抑制等，停药后还会出现心慌、恶心、呕吐等不良反应。蒋炜[2]报道采用中药七叶莲治疗TN可获得60%的症状缓解率。微血管减压术是目前治疗TN的重要外科手段之一，但微血管减压术会导致术后面瘫及听力下降[3]、脑干缺血[4]，甚至死亡[5]等严重并发症。射频热凝作为一种微创损毁疗法，是目前治疗TN的一种较好方法，它是利用温控加热的方法，选择性地破坏痛觉纤维而保留触觉纤维，达到止痛的目的。其机理为传导痛觉无髓细纤维(Aα和C纤维)在加热后首先发生变性，而传到触觉的有髓粗纤维(Aα和Aβ纤维)能耐受较高温度。三叉神经小的无髓鞘痛觉纤维对55～70℃的温度毁损是不可逆的。该方法操作简单、费用低，在国内自王忠诚[6]及许建平[7]报道发表以来，治疗病例日渐增多，据统计该治疗方法平均有效率96%左右。这与我们的统计基本相符。

经皮穿刺半月神经节射频温控热凝治疗原发性TN我们体会：①C型臂X线机透视下准确显示卵圆孔是治疗的基础。工作中我们体会到颈后置薄枕，下颌稍抬高，头后仰10°～20°。患者头颅向患侧充分旋转，将X线发生器向头侧端旋转20°，向健侧旋转15°左右卵圆孔易清晰显示，方便省时。②必须充分掌握半月节中各支与卵圆孔的距离位置关系，针尖从卵圆孔内侧进入易接触第一、二支，针尖从卵圆孔中后进入易接触第三支。③热凝前我们给予1%利多卡因0.2 mL，它一方面可以明确治疗的支别，更大的优点是可以减少热凝时对患者造成的痛苦。在穿刺中损伤梅克尔腔，有脑脊液流出时，严禁使用局麻药。

综上所述，C型臂X线机进行卵圆孔定位，经皮穿刺半月神经节射频温控热凝治疗原发性TN，效果满意，疗效确切，是一种安全有效、患者乐于接受的治疗方法。但作为一种破坏性手术仍有许多并发症，如头痛、头晕、恶心、呕吐、痛性麻木、角膜反射消失、咀嚼困难、失明、颈静脉孔综合征、颅内感染等严重并发症[8]。因此，射频疗法必须具备一定的设备条件和熟练的操作技术才能确保疗效。

[1]陈炳桓.功能性及立体定向神经外科学[M].呼和浩特：内蒙古人民出版社，1998：524.

[2]蒋炜.中药治疗三叉神经痛临床小结[J].口腔医学，1982，2(3)：22.

[3]邓纯勇，刘慧.原发性三叉神经痛行微血管减压术后并发面瘫及听力下降1例[J].实用医药杂志，2005，22(3)：198.

[4]Patparganj，Delhi，India.Brain stem infarction：A complication of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Neurology India，2006，54(3)：325-326.

[5]陈国强，李锐，郭京.三叉神经痛微血管减压术导致患者死亡的手术并发症[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17(1)：44-46.

[6]王忠诚，黄山.经皮穿刺射频温控热凝术治疗200例三叉神经痛[J].北京第二医学院学报，1983，3(1)：20-24.

[7]许建平.经皮穿刺半月神经热凝术治疗三叉神经痛[J].中华神经精神科杂志，1984，17(1)：5-7.

[8]马树泽，田香.射频治疗原发性三叉神经痛术后并发症2 200例治疗体会[J].河北医药，2003，25(12)：929.