苏琼华，秦玉花（河南省人民医院药学部，郑州市 450003）

浅谈药学服务中的人文关怀

苏琼华＊，秦玉花（河南省人民医院药学部，郑州市 450003）

目的：引起人们对药学服务中的人文关怀的重视。方法：从人文角度对我国药学服务的现状与困境进行分析和讨论。结果与结论：药学服务作为一项公益性的事业，是自然科学和人文科学的结合，“以患者为中心”的服务模式要求药学服务具备人文精神，要求药师不仅要提高专业知识和技术水平，而且要培养人文素质。

药学服务；人文关怀；合理用药

药学服务（Pharmaceutical care）的初步概念[1]是由美国Minnesota大学药学院的Hepler教授在1987年提出的，其认为药学服务的核心思想是：药师通过对患者用药结果负责，改善患者的治疗效果，最终提高患者的生活质量（Quality of life）。1990年，Hepler教授和Strand教授又对药学服务的定义进行了进一步的明确[2]，他们认为，药学服务是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果，这些结果包括治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓疾病进程及防止疾病或症状的发生。并对药师至少应对药物治疗结果承担的责任作出了规定，即：（1）发现潜在的或实际存在的用药问题；（2）解决实际发生的用药问题；（3）防止潜在的用药问题发生。国内学者较认同的药学服务的概念[3，4]是：药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及其家属）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物应用的知识和信息），以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。这一概念突出、强化了药师在药学服务中的作用。但从我国近年的发展来看，由于医学在其制度系统、组织系统、结构系统、行为系统偏离人文意义上的“价值导向”，尽管作为医学主要临床手段之一的药物随着医药工业的飞速发展新品种层出不穷，令人目不暇接，但与之相关的药学服务因缺乏文化滋养和人文关怀，而陷入困境。

1 我国药学服务的现状与困境

在发达国家和地区，无论是门诊还是病房，药学服务的历史较长，药师在药物治疗方面发挥了不可替代的作用。医师、药师、护师作为一个团队，各自发挥自己的专业优势，从不同的方面参与患者的治疗，其中药师主要负责提供全程化药学服务。在美国，几乎所有的医院都能开展治疗药物监测、患者教育和咨询、药动学的咨询和营养支持，美国伊利诺伊州农村医院开展药学服务情况调查显示，即使农村医院也能进行此项工作[5]，这在国内同级别医院或更高一级的医院也是很难达到的。目前，国内临床药师在临床查房、血药浓度监测、药物咨询方面做了一些工作，但由于药师本身在知识机构和管理制度上的偏颇总体开展得并不理想。在门诊，这项工作的开展就更不理想，一是由于开展药学服务的时间不长，正处于探索阶段，缺乏文化的滋养；二是由于目前国内医疗资源的中心化，一边是中小医院为没有患者发愁，一边是大医院聚集着大量患者使药师工作不堪重负，药师缺乏与患者的交流，使药学服务很难体现出技术性和对患者的关爱；三是由于我们对疾病的认识和药物的应用上在理念方面出现偏差，过于强调药物的作用，依赖于药物，而忽视了人自身的功能和调节作用，忽视了人与药的关系，忽视了人的健康与社会和环境的关系；四是我们在工作中没有认识到人文科学和自然科学的关系，过度地追求数与量的变化，而忽视了人本身的人的属性，偏离了人文的导向而陷入困境。

1.1 病因何在

人为什么要生病？生病的原因是什么？这是医学上颇为重要的问题，基于这个问题的解释，400年来医学界一直维持的“生物医学模式”认为：每一种疾病都可确定其生物的、理化的特定因素。但随着社会的发展，另外一些与时代特征、与生活方式有关的如高血脂症、肥胖病、动脉粥样硬化、胆囊炎与胆石症、慢性疲劳状态等“文明病”、“生态病”、“富贵病”也应运而生。这些疾病的出现和增加，使生物医学模式暴露了其局限性，这不得不使医学对疾病开始有一个新的认识。1977年纽约大学恩格尔（Engel）教授[6]首次倡导一种新的医学模式，即“生物-心理-社会医学模式”，这使人类对生命过程的内在联系的认识达到了一个新的阶段，并使现代病理学有了新的飞跃。他认为，疾病不仅有生物因素、理化因素、营养因素、遗传因素、先天因素、免疫因素，而且还有心理、社会因素。人不仅是生物的人，还是心理的人、社会的人；疾病不仅是“病从口入”，而且“还自心生”、“还由目起”、“还由耳生”。因此，对于疾病的治疗和预防单从药物是远远不够的，还要从患者心理、生理等不同的层次和纬度着手。这要求医学不仅是自然科学中的医学，还是人文的医学。

1.2 药物治疗的困境

在我们的观念里，“病”就好比是我们的敌人，而药物就是我们消灭敌人的武器。这种缺乏唯物辩证法的单纯的认识，使我们在对“疾病”与“药物”的关系认识上缺乏了辩证的观点。实际病是机体对异常刺激“过度反应”后的“表达”，有时也可成为我们健康的朋友，正如有的感冒能自愈，并会在自愈后使我们的身体获得更强的免疫力。用哲学的方法来思考，有些疾病本身是否是生命进化（或更新）的一部分呢？而药物，有时是否也会成为我们健康的敌人呢？好的、先进的武器，对于消灭敌人来讲是一个制胜的法宝，但它在杀伤敌方的同时并不等于对我们自身没有杀伤力。因此我们仅仅有高效发展的药物生产工业和高科技的技术是远远不够的，我们还要协助医师和患者正确、合理地使用药物，协助医师帮助患者树立战胜疾病的信心。正确、合理地使用药物，这就是药学服务责任之所在、人文精神之所在。但由于目前药学服务工作和人文关怀的缺失，使患者常常缺乏对药物的正确认识和使用，由此导致不良反应的增加、耐药性和药源性疾病的产生，致使我们走入用药的困境。

1.2.1 不良反应与药源性疾病。据估计，我国每年因药物而住院治疗的患者超过500万人次，约19.2万人死于药品。1998年，美国153家医院、39个前瞻性研究指出：“从1966～1999年，在住院患者中严重不良反应发生率为6.7%，由此而致死者约0.32%，即使是按医嘱适时、适量用药，每年全美依然有过万住院患者发生，其中1.6万人死亡，死亡比例在住院患者死因排序中占第5位。”世界卫生组织（WHO）指出：“全球每年死亡5 200万人，其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人死于不合理用药[4]。”新药的开发已扩展到更多的新领域，医疗的复杂性增加，医疗的专业性增加，新药越来越广泛地使用使原有疾病患者或老年人更易产生药品不良反应。在我国现有的听力残疾者中有7成患者致残原因与使用氨基糖苷类抗菌药物有关[7]，特别是在农村，由于药学服务的缺失，庆大霉素等氨基糖苷类注射剂因不必做皮试而被部分医师认为是安全、简便的而被广泛、长期或大剂量使用，导致部分患者发生永久性耳聋和肾功能损伤。除此之外，受经济利益的驱动，滥用药物，盲目求新、求洋、求贵，开大处方，多药并用，尤其是一些药品制造商为了追求利润和快速疗效利用人们对中药在安全性上的片面认识，在中药内加化学药并进行错误宣传，误导患者。伪劣药品之多，防不胜防也是导致不良反应和药源性疾病的重要因素。由此可见，由于药学服务和人文精神的缺失，药物已不仅仅是我们治疗疾病的武器，同时也能给我们带来永久性的伤害。1.2.2抗菌药物的耐药性。在我国仅门诊患者约有75%应用抗菌药物，外科手术应用抗菌药物高达95%，住院患者抗菌药物的应用率为79%，远远高于英国的22%和世界平均30%的水平[7]。由于人们对抗菌药物的滥用，不仅造成了抗菌药物的耐药，使原来能治的细菌感染性疾病变得难治起来，而且使得某些认为已经得到控制的传染病又有了新的流行趋势。我们不能不思量，我们在治疗疾病的同时，是否也在培养疾病？细菌和病毒在药物的治疗下变得越来越凶狠和狡猾，并且由于耐药，临床不得不加大抗菌药物的用量，采用“全程足量”和“联合用药”致使抗菌药物的应用剂量越来越大，时间越来越长，不知道这样的追逐是否能行得通？同时，由此带来的菌群失调等的一些药源性疾病发病率也在上升，患者在承担疾病带来的巨大医疗费用的同时，还要承担由药物的滥用带来的额外费用，这使患者及其家庭支付的费用越来越高，由此带来患者的心理和社会的矛盾越来越突出，最为突出的是现在愈演愈烈的医患矛盾，这直接影响着社会的和谐。

2 药学服务的反思

尽管1977年美国学者恩格尔提出应以生物-心理-社会医学模式逐渐取代单纯生物医学模式，然而到目前为止医学领域内占统治地位的仍是生物医学模式，实际工作中倍受重视的是先进的医疗技术与医疗设备。同样，我们在强调药学服务的同时，注重的多是药物的药理作用、血药浓度、体内的代谢过程这种技术性指标，却常忽视社会因素、生活环境和患者的心理对药物疗效的影响。

2.1 现代医学与人文精神

近百年来，医学经历了其早期简单肤浅的阶段，尤其是近十几年来取得了长足的进步，现在已经成为比较丰富、完备和精细的科学体系。这不仅表现为已经具有完整的体系，同时由于广泛的社会参与，多学科的渗透和先进技术的应用，还发展完善了与之相适应的技术设备和治疗手段，填补了医学史上一个又一个空白，创造了很多人类奇迹。我们在享用这些成果的同时，也在为此付出惨痛的代价。化学疗法的使用，使许多癌症患者在癌细胞被杀灭的同时，自身的免疫系统和机体也经受了巨大的损伤，变得弱不禁风，在挽回生命的同时，也承受了精神和肉体的巨大痛苦和磨难，这是以健康换生命的代价。20世纪60年代初震惊医学界的“海豹儿”事件，就是由于我们过度地使用了药物对人的生理反应进行干涉，给我们带来了不必要的后果和人为的灾难。因此，如何正确使用药物，正确处理好现代医学和人文医学的关系是我们必须思考的。

1998年3月27 日，美国著名的杂志《科学》刊登了美国科学促进会（American Association for the Advancement of Science）主席为该学会成立150周年所作的纪念文章，并对下一世纪进行展望。文章指出以下几点[8]：（1）科学已经不再是个别的专业精华人物的特别活动；（2）人类不仅是生物学的而且还是文化的物种；（3）进化使人类成功地令生存环境渐渐地、极度地适应于自身的存在，这与人类存在的意义恰恰相反，是十分危险的；（4）我们需要将自然科学与人文科学整合在一起探索生命。因此，我们对药物的过度依赖，使用药物对人的机能过度地干涉，是否在使人失去其文化物种的意义？是否是对人的一个损害呢？

2.2 药物治疗与人文关怀

药物治疗（drug therapy）是应用药物对疾病进行治疗，是临床医学的基本手段，在各种治疗方法中应用最广泛。药物治疗学的主要内容[3，4]包括：（1）机体对药物作用的药动学过程；（2）药物对机体作用的药效学过程；（3）药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而转变为治疗效应，产生治疗作用的治疗学过程。但现代研究表明，药物的作用过程不但与人自身的病情和遗传有关，还与心理因素有着密切的关系。早在20世纪90年代初就有人注意到药物与心理的相互关系问题，1993年有人提出了药理心理学的问题[9]，并从护理角度列举了心理诱导后药物疗效提高的例子。近年来有人提出了“安慰剂效应”问题，据有关资料介绍，安慰剂对疾病的改善率可达30%～50%[9]。这种“安慰剂效应”绝非药物本身的生理效应所能解释的，这是什么作用?肯定地说是心理作用的结果，也就是我们所讲的心理药效。国内有学者[9]调查了127名患高血压、慢性肝炎、神经衰弱和溃疡病等的患者，发现由于纯粹的药理心理效应而自觉症状好转的超过50%，其中高血压患者的改善率达81%。安慰剂与心理治疗相结合，对某些功能性疾病、神经症和身心疾病具有显著疗效。

由此可见，药物治疗中心理因素对药物的疗效影响也是巨大的，而人的心理是人脑对客观现实的反映，它直接影响到人的感情波动以及生理波动，从而影响到药物的疗效[10]。特别是身心疾病，它的发病本身与心理社会因素密切相关，并且心理因素在疾病的发生和演变过程中起着主导作用或主要诱因作用。因此，如何使患者有一个良好的心态和情绪，对于疾病的治疗来讲起着积极的作用，这不是仅靠医疗技术可以解决的，它关系到人文的、社会的因素。由此可见，我们不能把医学简单地看成是自然科学，医学中充满着人文性，它是人文科学与自然科学的综合。因此，尽管当代医学取得了一系列举世瞩目的新成就，然而这并没有给医学带来较大的实质进步，这就是我们在医学实践中常常有意无意地撇开社会、道德、文化等因素，仅仅依靠单纯的指数的结果。作为医学重要治疗手段的药物治疗也是如此，如今新药虽然是层出不穷，但对于许多疾病的治疗我们仍然是无可奈何。我们在药物的治疗当中，注重强调的是具有自然属性的生物机能，却常常忽略了作为社会的人的情感和感受及这些情绪对药物治疗的影响，忽视药学服务中应具有的浓郁的人文性。

笔者在工作中曾遇到这样的事例，一回族年轻女患者，由于患胆囊炎，大夫给予服用胆石利通，患者在服药1天后发现胆石利通的主要成分含猪胆汁提取物，顿觉身体不适，恶心呕吐加剧，前来退药。由此可见，药物治疗不仅是自然的手段，而且与人的文化和情绪有关，它受社会、道德等诸多的人文因素的影响，药物治疗与人文科学如同医学与人文科学一样也是息息相关的。

2.3 药学服务的困境与反思

医院原有的“以药品为中心”的保障供应型模式和原有的药物治疗学公式化的常规用药模式的服务，不仅在药物的治疗应用中忽视了遗传和环境因素形成的人的个体差异，而且忽视了人的文化的、社会的和由此产生的心理的因素对药物质量的影响，使现有的“以患者为中心”的服务模式，缺乏应有的人文精神而陷入困境。

在人类的各类临床疾病中，有1/2的疾病与人的心理因素有关，范围涉及临床各科。这些疾病的治疗除了药物的作用外，心理社会因素在疾病的治疗中也起着不可忽视的作用，笔者做过这样的试验，一位平日血压正常的受试者，给予其服用正常服用量的降压药后，再给与一定的精神刺激使其精神在1到2个小时的过程中一直处于高度紧张状态，在服药1小时左右对其血压进行测定，结果血压明显高于正常值，这说明药物的作用在一定的程度上是受人的情绪的影响。在疾病心理状况与疾病的关系及发生机理方面，有人做了以下试验：给受试者施以催眠术，同时给予快乐的情绪刺激30分钟，给另外的对照者施以同样的催眠术，同时给予悲哀的情绪刺激30分钟，分别取其血液做抑菌试验，结果受试者的血液的抑菌力明显高于对照者。另外的学者的研究成果也表明，不良情绪刺激下的人，其机体免疫系统明显受到抑制，免疫活性细胞数量减少，抗体产生不足。由此可见，人不只是生物意义上的生物，而且还是文化的、人文的、社会的人，人的健康不只取决于遗传、生理和病理的原因，还取决于人自身的心理和社会。

因此，药学服务不应仅是“以患者为中心”的技术型的服务，还应是具有人文精神的药学服务；在临床药学服务和科研活动中不仅要提高专业的知识和技术水平，而且要培养人文素质，这包括药师在工作中的语言、行为和对患者的关心；在制订治疗方案时不仅要考虑疾病的临床表现、危险程度和药物的作用特点，而且还要考虑患者的文化背景、社会因素、经济因素以进行药物的选择，实行个体化治疗；不仅要关心药物对于疾病的生物治疗作用，而且要关爱和尊重患者；不仅要关爱和尊重患者，而且要关爱和尊重作为患者的人；不仅要关爱和尊重作为个体的人，而且要关爱和尊重作为人类存在的人即人类本身。注重人与人、人与自然、人与社会多种关系的协调，尊重人生命的完整性，保护个人权益和以人为中心的医学道德观和价值观。

[1]Hepler CD.The third wave in pharmaceutical education：the clinical movement[J].Am J Pharm Educ，1987，51（4）：369.

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Humanistic Concern in Pharmaceutical Care

SU Qiong-hua，QIN Yu-hua（Dept.of Pharmacy，He’nan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China）

OBJECTIVE：To discuss the problems of humanistic concern in pharmaceutical care so as to pay more attention to it.METHODS：To analyze and discuss current situation and obstacles of pharmaceutical care in China from humanistic perspective. RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmaceutical care involving natural science，literal art and humanities belongs to public welfare.“Patients-centered”service mode requires humanistic pharmaceutical care and pharmacists to not only improve professional knowledge and technology but also culture humanistic quality.

Pharmaceutical care；Humanistic concern；Rational use of drug

R 95；R969.3

C

1001-0408（2010）05-0470-03

2009-03-30

2009-06-18）

＊主管中药师。研究方向：中药临床药学。电话：0371-65580317。E-mail：gho64322@163.com