陈力，郭益静，兰瑛，张伶俐#（.四川大学华西第二医院，成都市6004；.四川都江堰市人民医院，都江堰市 6830）

2008年5月12日汶川8.0级的地震揭开了中国地质板块活跃期的序幕[1]，今后一段时期内我国地质灾害的发生可能仍将比较频繁。在抗击地震等自然灾害的行动中，医疗救援扮演着重要的角色，而药事支撑则是医疗救援中最重要的环节之一。临床药师是药师队伍中最贴近患者的工作人员，通过本次汶川地震医疗救援实践可以发现，临床药师应该成为急救队伍的主力军，并且得到系统专业的培训，为地震医疗救援提供坚强的药事支撑。

1 地震医疗救援的特点

地震所造成的危害是严重的、多方面的，既有突发大量的棘手，又有多种因素影响救治的困难；伤亡既有当时的，又有继发的；伤情既有生理的，也有心理的。地震医疗救援属灾难医学范畴，往往以建筑物倒塌、火灾等引起的创伤救治为重点。

1.1 伤亡人数众多

由于地震的突然性和现代社会中人口居住密集、建筑物高大等特点，决定了地震灾害时通常伤亡人数众多。

1.2 总体病种相对简单

地震灾害所造成伤害的病因均为挤压等物理性外伤。骨科的手术需要专业医师紧急处理。其他的轻微外伤或挤压伤在初期急救中治疗方案较为简单，如一般的清创、包扎，简单的抗感染治疗、液体支持治疗等，而这些也是药师能力所及。有研究表明，地震后的主要病种成阶段分布：早期以外伤为主，而中期以呼吸道及消化道疾病为主[2]。

1.3 部分伤员伤情重而复杂

地震中患者受伤部位常涉及全身多系统、多器官，大多数患者为多发伤，部分患者还可能涉及到复合伤，如创伤合并烧伤、电击伤等。现代医学分科越来越细化，临床上遇到病情复杂的患者时往往需要多学科会诊，因而地震患者更加需要的是全科医师。

2 地震医疗救援形式

都江堰市人民医院地处灾区，四川大学华西第二医院属于灾区的后方医院。

2.1 医疗队出诊救治

灾区医院的医疗队可以满足救治的初级需求，是突发事件中医疗救援的重要组成部分。

本次地震中医疗队有3种形式：一是急救医疗队，仅携带急救箱药品；二是巡回医疗队，除了携带急救箱药品，还要准备少量常见病药品；三是定点医疗队，这是最多的一种形式，其组成是医师、护士、药师各1名，并在公共场所定点，配备常用药品。

2.2 急救车送至医院救治

危重病患者或者医疗队很难全面处理的患者，都采取急救车送至医院救治的方式。与医疗队相比，在医院的救治有更好的硬件设备，更充足的药品，和更规范的诊治过程。医院内救治也是灾区后方医院最多的一种医疗救援形式。

3 临床药师在医疗救援中的作用

通过临床药师在整个地震医疗救援过程中参与的各种活动，可以更加全面了解临床药师的作用和医疗救援对药事支撑的需求。

3.1 药师与临床药师在医疗机构中的作用

Sanghera等[3]在一项研究中运用系统评价的方法发现，临床药师在日常工作中，对于病区药房的管理、门诊患者用药合理性提升以及有效避免医疗差错方面能起到非常积极的作用。药师的工作重点是保障药品的供应，而临床药师工作在药品的安全供应管理之外还应做好合理用药控制。

临床药师是药事支撑实施的主体，在地震医疗救援这种特殊的背景下，其作用仍体现在这两方面：第一是药品的供应，这点从唐山大地震到汶川特大地震都有众多的药学专家在研究，地震的救援药品供应主要是镇痛药、抗感染药、止血药、液体及电解质类等药品[4]；第二是合理用药的控制，这点也是临床药师工作重点。

3.1.1 药品的供应。药品的供应是药师的基本职能之一，地震医疗救援中，优良的药品管理对于患者用药的安全、有效意义重大。合格的药品在给患者使用前，如果要保证其质量，必须经过规范的入库、保存、发放，这些都是药学人员的基本技能，这些工作交给药学人员来做，可以让医护人员腾出更多的时间在患者的救治上。其次，作为医疗救援队或者医疗机构，药品需求量在灾害来临时猛增，一时间药品原有量供不应求，此时，如何寻找有效的替代药品就成为临床药师工作的重中之重。

本次汶川地震，造成了物资运输困难，灾区医院的药品供应一度紧张，临床药师协助药品调剂部门协调临床的供应需求，根据药品的库存情况积极与医师沟通使用替代药品。医护人员在日常工作中，熟练使用的药品一般在20～30个左右，在货源不充足的情况下，临床药师对于替代药品的选择对保证治疗方案的正确实施起着关键性的作用。笔者曾经在白蛋白紧缺，患者需要补充胶体液的情况下，向医师建议使用低分子右旋糖酐注射液，成功救治几例地震中挤压伤的危重病患者。

3.1.2 合理用药的管理。随着临床药师培训试点基地的建立与临床药师制的逐步实施，目前的临床药师工作已有较大转变，不再仅仅是收集药品不良反应、提供药品信息，而是实实在在驻扎于临床，参与患者治疗过程。在地震医疗救治中，临床药师凭借基本的临床思维模式及深厚的药学知识背景，对医疗救治的合理用药起到监控的作用，特别体现在肝肾功能损伤患者的药品剂量调整以及多疾病综合治疗的药物配伍方面。临床药师正是通过这些技能在药事支撑中起到关键性作用。

（1）药品选择及剂量调整。肝肾功能损伤时药品剂量调整涉及到临床药动学知识范畴，而这一知识领域正是临床药师的强项所在。地震直接伤害中最常见的是挤压综合征。挤压伤是灾害、事故中常见创伤，挤压伤后发生肾功能损害是多种因素综合作用的结果，现代医学将挤压综合征的概念定义为“身体肌肉丰富的部位遭受挤压伤后出现以肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒和氮质血症等为特点的急性肾功能衰竭综合征”[5]。

针对这类存在肾功能损伤的患者，临床药师可根据具体情况，运用临床药动学知识对药物选择与剂量调整给予专业意见。例如本次汶川地震的灾区患者救治中，临床有1名患者怀疑为革兰阴性菌感染，但在缺乏血培养及药敏试验支持的情况下，临床药师协助医师进行经验性治疗。由于挤压综合征对肾脏的影响，首先推荐医师使用对肾功影响小甚至不经过肾脏排泄的药物，如头孢哌酮、头孢曲松等。该患者在获得较好的抗感染治疗效果的同时，未影响肾脏功能，保障了其用药安全。

（2）不良反应的预防。多疾病综合治疗时，用药相对复杂，药品使用的种数与不良反应的发生率呈正相关。患者同时患有几种疾病，医师难以全面掌药学技术知识，用药合理性差，有些药物的疗效结论往往来源于医师本人经验，而不是高质量的试验研究。这就需要我们的药师承担监督用药安全、有效的责任[6]。

在地震医疗救援较为紧急的情况下，医师用药首先考虑的是药物的治疗作用，不可能有过多的时间和精力去琢磨药品的合理应用、不良反应和药物相互作用等问题，而临床药师正可以弥补这一不足[7]。仍以挤压综合征为例，现场急救及早期处理包括解除挤压外力、妥善固定伤肢、抗休克、抗感染、碱化尿液、促进有害物质排泄等处置。在恢复肾功治疗的同时，要选择最少的药物达到最大的治疗目的，这点也是临床药师日常保证临床合理用药的职责之一。研究[8]表明，对于挤压伤患者，有效的保守治疗比外科的手术治疗（如筋膜切开术）更能减少后期的发病率和死亡率，临床药师提供的药学监护可以给患者带来更多的利益。

（3）患者用药的教育。此外，合理用药还包括对于患者后续的用药教育。本次在灾区，患者在恐慌的情绪状态下，更渴望与医务人员沟通；同样，医师在制订了给药方案以后，具体的实施成功与否还需要患者的配合。提高患者的依从性，做好患者自我用药的指导和教育则是治疗方案有效实施的关键，也是临床药师的工作职责所在。临床药师在告知患者正确的用法用量同时，还需要告知患者用药中的注意事项，对于可能发生的不良反应的预防等。值得一提的是，在与患者沟通用药的过程中，临床药师经过简单培训后还可以扮演心理咨询师的角色。

3.2 临床药师在医疗队中的作用

3.2.1 伤亡人数众多情况下临床药师的作用。面对众多的伤者，医疗救援中如何充分发挥医师、护士、临床药师职能是非常关键的问题。在2005年巴基斯坦地震救援中，平均每名医护人员每天处理5名患者[2]，面对众多的伤者，作为医疗团队，如果合理分配有限的医务人员，优化诊治流程，可以大大提高医护人员处理患者的效率。在医师明确诊断后，医药双方迅速制订出治疗方案，再由临床药师及护士共同实施其方案。对于目前很多医院的专科临床药师，患者的常见病如腹泻、上感、软组织或表皮感染等一旦由医师确诊，临床药师也有能力单独制订治疗方案并实施。这样既可以为伤员的救治节约宝贵时间，也使医疗资源得到优化，可以有效提高医护人员处理患者速度。

3.2.2 简单疾病处理中临床药师的作用。在日常呼吸及消化道疾病治疗方面，临床药师能够判断医师用药的合理性，也具有独立采取药物治疗的能力。地震中，感染性疾病是最常见疾病之一，在抗感染治疗方面，临床药师能发挥举足轻重的作用。很多医院都是以临床药师为主体，与临床医师共同编制了抗菌药物合理应用实施细则。所以，地震所致的外伤患者处理完毕后，临床药师们能独立处理部分内科性质的疾病。

3.2.3 伤情重而复杂时临床药师的作用。地震医疗救援时，全部使用全科医师或者采取多学科会诊的方式不现实。临床药师作为以药学背景立足于临床的人员，有着综合性的药学知识，一名经验丰富的临床药师更类似于内科医师。虽然目前临床药师的专科用药经验不及专科医师，但在多学科治疗的需求下也能发挥巨大的作用，尤其是在患者多器官受损时用药选择方面。由于伤员的病情复杂，在多系统综合治疗的同时，多药联用常见，如何有效使用每种药物，正确调整剂量，避免配伍禁忌与可能出现的不良反应，也是临床药师在地震医疗救援中发挥作用之处。

同时，对于一些长期用药的慢性病患者，如癫痫、糖尿病或高血压患者，在地震中药品遗失后如何提供有效的药品或者及时有效地更换治疗方案，以及更换治疗方案后患者的依从性都是我们应充分考虑并关注的。对更换治疗方案的患者给予良好的用药教育，可以正确判断其疾病的控制情况以及分析更换后的治疗方案的有效性。

3.3 临床药师此次工作取得的成效

四川大学华西第二医院的临床药师介入此次医疗救援工作前后共2个月，通过合理的调配药品资源，临床药师最终为医院有效节约医疗费用约8万元，同时保证了无一名患者因不合理用药而发生不良事件。且临床药师对有限的救援医疗资源进行合理的分配，各批医疗队携带药品品种结构及数量合理，未造成任何浪费。

都江堰市人民医院作为地震前线的大型医疗机构，在医疗人员紧缺的情况下，临床药师发挥了更重要的作用，其独立处理患者4 000余人，最大程度上满足了应急状态下的伤者需求。

4 讨论

4.1 通过地震医疗救援了解临床药师作用

地震医疗救援中需要使用大量的药品，但是药品作为人类对抗疾病的双刃剑，其质量及使用合理性是用好这把双刃剑的关键因素。药师的职责就是保障药品的质量及其合理使用。而临床药师是以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学知识、熟悉药物性能与应用、了解疾病治疗要求和特点的临床专业技术人员，是参与合理用药方案设计、保障合理用药目的实现的临床专业技术人员。

临床药师作为医疗团队的新成员及提供药事支撑的主要力量，在临床工作中正逐步发挥自身的作用。如文中所示，一名有着丰富药学背景、同时掌握基础医学知识的临床药师在地震医疗救援中可以节约医疗人力资源，在药品的选择中可以优化有限的药品资源；在药品充足供应时，临床药师们能够保证药品的质量，保证药品的合理使用。

4.2 通过突发事件改善药事管理及临床药师培养

四川大学华西第二医院是卫生部临床药师培训试点基地，同时也是卫生部临床药师试点制医院，但是在此次突发事件来临时仍感到原先的专科化临床药师培训存在一定缺陷，比如肿瘤专科临床药师在处理一些简单的常见病时经验不足、简易外伤的处理技能不够等。

未来几十年仍然是地震活跃期[1]。当突发性自然灾害来临的时候，作为医疗团队的成员，临床药师们该怎样做好应急措施，如何在医疗救援中充分发挥自身优势，做好药品的供应与合理用药的管理，这些都要求我们在日常工作中更多地思考如何提高自身业务水平，满足医疗救援需要。同时，药事组织还应改进应急预警措施，做好药品储备等工作。有效的预警措施在早期急救中可以降低地震初期死亡率和发病率[8]，保证灾害来临时更有效地组织抢救，减少伤亡。

在今后培养专科专职临床药师的过程中，我们还应注重基本功的训练，比如简单的常见病的治疗、抗感染药物的使用、简易外伤处理等，这些应该是每个临床药师的基础技能。建议在今后的临床药师培训计划中，增加专科以外的基础技能培养，这样不仅能满足突发事件医疗救援的要求，更能满足临床药师发展的需求，让临床药师在医疗团队中承担更多的责任。

4.3 临床药师制势在必行

自《医疗机构药事管理暂行规定》出台，临床药师这个名词第一次出现在官方的文件中，国内各个医院开始了如火如荼的临床药师下临床的工作。2006年起，卫生部科教司开始在国内推行临床药师培训工作。

在日常工作或者突发性事件中，临床药师对于药品供应的协调、合理用药的监控，都体现了其作为医疗团队中的重要角色而发挥的作用，也充分体现了现代化医疗水平的提升。

由于目前国内的临床药师仍处于起步阶段，有效的医、护、药配合的医疗团队尚未形成，临床药师仍为散兵作战，未能在医疗工作中充分发挥自身优势。建议大力推广临床药师制试点工作，各医院加强临床药师梯队建设，支持并推动临床药师开展工作。同时建议在国家应急救援中配备相应的临床药师，在临床药师培养过程中增加急救医学的教育。

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