何立丽,孙桂芝

(中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京 100053)

中国中医科学院广安门医院孙桂芝教授从事中医和中西医结合研究治疗恶性肿瘤已有 40余年,其学术底蕴深厚,临床疗效卓著,深受患者信赖。笔者有幸跟师学习、随师侍诊,受益匪浅,为进一步继承和发扬孙师经验,现予浅析老师临床用药思路与特点如下。

1 坚持守方,以“持久战”对抗肿瘤

恶性肿瘤,无论对于西医还是中医,都是一种难治性的疾病。孙师认为,从现阶段实际出发,恶性肿瘤仍是一种治疗难度很大的疾病:它起病隐匿,难于及早发现与手术根除;发病后进展迅速,难于用一般手段阻止;目前公认的一些治疗手段疗效比较有限,副作用较大;易于复发和转移,难于预防与控制;且能从身心两方面冲破人体防线,彻底瓦解人的抵抗力与意志。因此从患者的角度讲,一旦患了恶性肿瘤,就像是确立了一个极其难以战胜的强大对手。从这一点上来讲,大多数恶性肿瘤是难求速胜的,尤其是那些发现晚、获得有效治疗晚、体质比较差的病人,更需要树立一种顽强持久对抗的信念,才能更有希望战胜这种疾病。

孙师指出,相对于患者,临床医生尤其需要建立这样一种正确的观念,即肿瘤是一个需要长期防治和调理的疾病,即使患者通过手术、放化疗治疗效果很好,也需要长期坚持用药,增强抗病能力,防复发,抗转移,这样才能在长期的治疗中给予患者最有效的指导和支持。孙师在临床用药处方时常常扶正与祛邪同用,且立法多以扶正为主,就是为了确保处方长期服用;而攻补兼施,以防为主、以攻为辅,提高晚期患者生存质量、带瘤长期存活的思路,使得孙师的处方可让患者坚持服用 2～3个月或更长。正如中医所说“效不更方”,嘱患者 1剂药服 2d,就是立足于这种“持久战”思路的体现。

2 以人为本,调动一切抗癌力量

孙师认为,抗肿瘤治疗需要长期坚持的一个总的因素就是“正虚邪盛”。面对毒邪力强和破坏力大的恶性肿瘤,人的躯体和意志抵抗力相对比较薄弱。因此,要以我之正虚抗击恶性肿瘤之邪盛,就必须调动和激发体内可以充分发挥的力量来实现。

从辩证的观点来看,人体与疾病是一个矛盾的统一体,即病因依附于人体而存在,人体因病而与之斗争。在这对矛盾统一体中,重点和核心都是“人”——只要一息尚存,人体就会与疾病斗争不止。因此,人体与疾病的斗争,堪称是你死我活的斗争,是一场此消彼长的斗争。在这个斗争中必须以人为本,才能取得最终胜利。这个现实,反映到中医理论上来,就是正气与邪气的斗争,也是“扶正”与“祛邪”的辨证统一。

孙师始终强调,正气是体内一切抗病能力的总和,正如《黄帝内经·上古天真论》中所说的那样,“正气存内,邪不可干”的真正含义,即“气血阴阳调和、精神健康”,包括了身心这两个方面。概括来说,一切可以增强患者体质和抵抗力,使得精神平和顺畅的因素,都属于正气或者扶正的范畴;而一切可以抗击肿瘤的因素都属于祛邪的范畴。作为临床医生,其职责就是必须调动和协调一切可以“扶正”与“祛邪”的力量来对抗肿瘤,最终战胜肿瘤。

观之临床,孙师用药组方多在 25味左右,除传统扶正(如健脾益肾、益气养阴等)、祛邪(如清热解毒、活血化瘀、软坚散结等)之类的药物以外,常可见某些药物组合,如生蒲黄、血余炭、白芷、露蜂房,或代赭石、鸡内金、生麦芽,或合欢皮、夜交藤,或甘草、浮小麦、大枣等,竟为祛瘀生新、和胃降逆、宁心安神、止汗除烦而设,可见即使细微到如患者睡眠不佳、可能影响到体能恢复,烦躁出汗、可能影响到患者情绪等因素,都在孙师关注与即时应对的范畴,体现了孙师对“正气存内,邪不可干”的深刻理解。

3 协调内外,一致抗癌

孙师认为,恶性肿瘤既是一种局部的病变,也是一种涉及全身的疾病。如果能够早期发现、早期手术根除,其预后就会大大改善,这体现了它局部病变的特点;然而如果发现较晚,错过手术机会,或出现复发、转移,就可能会涉及到全身多个器官和系统并影响其功能,其预后就会明显变差。另一方面,孙师也注意到,人体是一个十分精妙的复杂整体。其复杂性体现在五脏六腑、气血津液之间错综复杂的关系上;而其精妙之处又体现在人体各个组成部分相互协调、和谐共存,构成了人体正常发挥功能的物质基础。因此,人与恶性肿瘤两者的复杂性,决定了治疗的复杂性。孙师认为,对待两者矛盾时,必须根据实际情况予以合理的处理,其要点在于协调好两对关系,其一是扶正与祛邪的关系,另一个就是体内各脏腑功能之间的相互关系。

孙师认为,扶正与祛邪应该是一种辨证的统一的关系。“辨证”的含义是:扶正是祛邪的基础,祛邪是扶正的目的;扶正以巩固内部为重点,祛邪以防御外邪为目标;扶正强调内因的作用,祛邪强调外因的作用。一个主内、一个主外,两者既不能相互混淆,也不能相互代替。最终目的扶正与祛邪是一致的、统一的,那就是要保全生命、战胜肿瘤。因此孙师在用药处方时,每每扶正与祛邪同用,但多以扶正为主、祛邪为辅,两者互不替代、和谐共存于一方,而其疗效也事半功倍。

对于五脏六腑之间的相互关系,按照传统的说法是“相生相克”。孙师则认为,其实质也是辨证的统一:五脏六腑之间相互的“克”,是其斗争性的表现,而“生”则是相互依存与相互转化的依据。其中“生”的关系是主流,“克”的目的也是为了使得五脏六腑之间能够更加和谐,从而发挥最佳功能。由于晚期恶性肿瘤患者常常出现全身多处转移或多个脏器功能损害,因此在处理这些复杂情况时,往往必须考虑协调五脏六腑的功能,使之符合正常生理要求,从而保证人体生命活动的基本所需。如肺癌晚期患者,除肺部症状、体征外,常可因脾气亏损、失于运化而出现腹胀、纳差、便溏,也可因痰热扰胃、胃失和降而胸闷、脘痞、恶呕痰涎;可因肾气亏虚、肾不纳气而气短、喘憋、腰膝酸软、活动乏力,也可因肝失疏泄、气滞血瘀而情志抑郁、胸胁胀满刺痛;可因肺热移肠而大便秘结、小便短赤,也可因气血不足、心脾两虚而面色无华、心悸、气短、失眠、多梦。因此,必须根据病情需要适当予以健脾益气、清热和胃、益肾纳气、疏肝活血、泄热通便、补益心脾等处理。孙师认为,促进了它脏的功能协调,就会有利于人体正常生命活动的延续,从而也有利于肺脏疾病本身的恢复。

4 调理脾肾,保护“先后天之本”

孙师指出,五脏六腑中脾肾作为“先后天之本”发挥着重要作用。肾为真水、真火之脏,真水滋养肝木而生心火,真火扶助脾土而生肺金,因此无论滋阴、温阳都以肾为根本;而脾为水谷运化之所,气血化生之源,如果没有食物和水的后天滋养,人甚至支撑不过数天,可见脾肾两脏是人体正气之本。而两者之间还存在着相互滋养的密切关系,即脾之健运需要肾阳的温煦和推动,肾阴、肾气也需要脾所运化的水谷精微来不断充养。因此,脾胃亏虚、气血生化乏源,脾肾二者都会受损,人的抗病能力就会随之减弱。《脾胃论》早就认识到了这一点,因此说“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气;若胃气之本弱……脾胃之气既伤,而元气亦不能充,此诸病之所由生也”。张景岳则进一步认识到脾肾不足与肿瘤之间的关系,指出“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病”,且通过实践总结出相应治法,如“凡治噎膈大法,当以脾肾为主。治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润”等。孙师在总结前人经验及多年临床研究成果基础上,认为补脾益肾、保护“先后天之本”是调节人体生理机能、提高抗病能力的有效途径,临床常用此法配合相应的解毒抗癌药物以扶正祛邪,多获良效;而其多年心血结晶“补脾益肾解毒方”无论在实验室还是临床上应用都显现出无比的优越性。如吴洁等通过观察健脾益肾解毒方对荷瘤小鼠术后肺转移灶和局部复发灶中小鼠前胃癌细胞凋亡指数的影响,明确得出此方可诱导胃癌细胞发生凋亡和预防复发转移。

5 典型病例

患者徐某,男,48岁,于 2005年 5月来本院门诊就诊。患者胃癌术后 9个月,病理类型:低分化腺癌,Ⅲb,淋巴结转移 6/21,术后行艾恒 +5-fu+CF化疗 6周期结束。复查 CT发现腹腔淋巴结转移,浅表淋巴结超声提示锁骨上淋巴结多发转移,最大1.4×0.4cm,现口服希罗达治疗。患者自诉上腹疼痛,呈持续隐痛,进食后加重,伴有恶心、反酸、食欲减退、乏力等。查体:T36.6℃,P84次/min,Bp110/70mmHg。慢性病容,轻度贫血貌,面色萎黄,腹部平软,剑下压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,无移动性浊音,双下肢无水肿。舌质淡红,苔少,脉细弱。辅助检查:血常规:WBC 2.4×109/L,N 65%,Hb 66g/L。便潜血试验(+)。中医辨证属脾肾两亏、气阴不足,胃失和降,余毒未清。治则予以扶正祛邪,治法予以健脾益肾、益气养阴、和胃降逆、抗癌解毒。方药:生黄芪 30g,白芍 15g,太子参 15g,炒白术15g,茯苓 15g,砂仁 10g,女贞子 15g,玉竹 15g,露蜂房 5g,血余炭 10g,生蒲黄 10g,炮山甲 10g,龟板15g,白屈菜 10g,回菜 15g,藤梨根 30g,生麦芽 30g,鸡内金 30g,白及 10g,锻瓦楞 10g,蛇舌草 15g,佛手15g,草河车 15g,生草 10g。每 2d 1剂,分 2次服用。随后以上方随证略作加减治疗 4年余,患者病情稳定。2009年 2月于我院复查,腹部 CT及浅表淋巴结超声提示病灶稳定,症状好转,继续在我院门诊中药治疗。

6 结语

恶性肿瘤是一种难治性疾病,孙师在长期临床过程中通过辨证与辨病相结合,认识到治疗恶性肿瘤必须“以人为本,正气为先”。因此,立足于扶正祛邪,强调脾肾在维护正气方面的重要作用,通过调理脾肾、保护“先后天之本”来协调内外,一致抗癌;治疗过程中必须坚持守方,以“持久战”对抗肿瘤,有效提高肿瘤患者的生存质量,在抑制肿瘤的复发及转移、稳定和缩小瘤体,有效提高生活质量和延长生存期方面取得了令人瞩目的成绩,值得我们进一步深入探讨,以发现中医药抑瘤、防复发转移的普遍规律,造福于广大肿瘤患者。