李 清,潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

朱丹溪“六郁”学说浅析

李 清,潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

本文从脉、因、证、治 4方面,对朱丹溪提出的气、血 、痰、热 、湿 、食之“六郁 ”理论进行系统阐发。在郁证脉象特点方面,提出郁脉多沉;在病因方面,提出六气及情志皆可致郁;在证候方面,总结了“六郁”的病位、各自主症及预后转归;在治法方面,依据朱丹溪对药物的认识,剖析其解郁之法、解郁之方、解郁之药,并总结后世对“六郁”学说的发展与完善。

朱丹溪;六郁学说

“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也,此为传化失常,六郁之病见矣。[1]”《黄帝内经》中所论“五郁”是基于五运六气而论,而朱丹溪“六郁”则是从病因的角度而言。“郁”作为朱丹溪“四伤”学说的重要内容,至今仍在临床诊治中发挥着重要的指导作用,但其作为理论命题尚未得到系统的阐释。本文参照《脉因证治》一书的体例,从脉、因、证、治 4方面对“六郁”进行如下阐发和归纳。

1 六郁之脉

戴思恭根据朱丹溪的理论,总结“六郁”脉症,认为郁脉皆沉,沉则为郁,但又因兼气血痰火湿食,而有涩、细、滑、数、缓、紧的不同。郁在上则见于寸,在中则见于关,在下则见于尺,但见气血不顺而脉不和平,就是有郁。但也有学者认为,一旦气血食积痰饮发生留滞,脉象就会出现结促,因此认为结促脉就是郁脉。笔者认为,结促脉经常是郁病至极才出现的,病郁未必都出现结促脉。郁脉虽沉,但并不是如牢脉、革脉这类弦强不和的脉;郁气一散,则气通脉和,所以郁病经服用开郁药后,脉反而洪大,这是因为病气已开的缘故。以下将“六郁”之脉一一阐析。

气郁,脉象多沉涩。而造成脉沉涩的原因有很多:“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂糅,脉道阻涩,不能自行,亦见涩状”[2]。湿郁,脉象多沉细。许多学者认为,沉细脉主寒或体虚,而不知细因湿,沉因郁,沉细脉实为湿郁的表现。痰郁,寸口脉沉滑;热郁,脉象多沉数;血郁,脉象多沉。食郁,人迎脉平和,气口脉紧盛。“左为人迎,右为气口”[3]。心主血,左寸候心血,肝、胆、肾、膀胱的功能都与精血密切相关,因此盛衰都体现在左脉上;肺主气,右寸候肺气,脾、胃、命门、三焦的功能皆有赖于肺气,因此盛衰都体现在右脉上。食郁主要影响的是脾胃之气,而心、肝之精血受到的影响不大。因此,气口脉紧盛,而人迎脉平和。

对此,《医灯续焰》概括得非常精辟。如“沉而滑,则有水有物,痰停之郁也。沉而紧,则寒实有物,食积之郁也。沉而涩,则往来滞涩,气虚不呴之郁也。沉而芤,则沉下中空,血虚不濡之郁也。沉而数,则不能炎上,火伏之郁也。沉而细,则附骨流衍,湿着之郁也。”并将六郁脉证编为歌诀:“六郁多沉,滑痰紧食,气涩血芤,数火细湿。[4]”

2 六郁之因

气郁,常因所愿不遂,或突受刺激,或贫窘所迫,或暴怒所伤,或悲哀所致,或思念太过所造成。湿郁,常因雨露岚气侵袭,或坐卧湿地,或汗出湿衣所造成。血郁,常因七情内伤、郁结日久波及血分,或因跌扑外伤所造成。热郁,常因阴虚生内热,或者胃虚食冷物,抑遏阳气于而发热,六郁独不言风寒,是因为风寒常郁而化热,这也是热郁的重要病因。食郁,常因饮食不节,或过食肥甘厚味所造成。痰郁,常因脾虚等原因造成痰湿留滞而成。

“六郁”又可相继而生,气郁可导致湿滞,湿滞日久可成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血滞而食不消化。

可见,六气、情志、饮食、外伤等因素皆可致郁,其中六气所致之郁多伤在经腑,治以消散则郁解;而情志所伤造成的郁病多伤在气血,耗损脏阴,这种情况则不可治以消散。情志致郁,初起伤气,继而及血,应治以苦辛凉润宣通。苦能泄热,辛能理气,凉润能濡燥,宣通能解结。

3 六郁之证

3.1 郁在中焦

郁病多在中焦。中焦即脾胃,胃为水谷之海,法天地,生万物。人身之清气、荣气、卫气、春升之气,都是胃气的别称。脾胃居中,心肺在上,肝肾在下。六淫、七情、劳役妄动,常导致脏气不和,而有虚实克胜之变。而中气之病常先于四脏,一有不平,中气不和而先郁,再加上饮食失节,积于脾胃,所以中焦致郁者多。

3.2 六郁主症

《丹溪心法》中言,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”气、血、痰之病也多兼郁,或郁久而生病,或病久而生郁,或失治误治而成郁。

气郁者,胸胁痛。肝舍于惏胁,故胁痛多属于肝。“左右者,阴阳之道路也”[5],故肝主阴血而属于左胁,脾主阳气而隶于右胁。左胁多由怒伤或瘀血而作痛,右胁多由痰积或气郁作痛。尽管如此,痰气也有流于左胁者,但多与血郁相兼而痛。血积也有伤于右胁者,但多由脾气衰所致。

湿郁者,周身走痛或关节痛,遇阴寒则发。郁滞不通故痛,湿为阴邪,故得温则痛减,得寒则加剧。

痰郁者,动则喘。肺气不清,痰郁结成黏块,凝滞喉间,咯咳难出,多因火邪炎上,熏于上焦,肺气被郁,故其津液随气而升,被火邪熏蒸,日久则成郁结,非中焦脾胃虚弱所致之湿痰可比,治须开其郁,降其火,清润肺金而散凝结之痰,取效缓慢,且非半夏、茯苓等药所能治。

热郁者,瞀闷,小便赤。热郁之病,其脏应心,心火移热于小肠故小便赤;热炎上焦则瞀闷。热在五行属火,火性炎上,怫逆不遂则郁。故凡瞀闷目赤,少气疮疡,口渴溲黄,卒暴僵仆,呕哕吐酸,瘛疭狂乱,都是热郁证或热极化火的表现。

血郁者,四肢无力,能食便红。血郁则气道涩滞,四肢得不到气血的充分濡养,故常自觉疲乏无力。饮食尚可,郁血随便而出故便红。

食郁者,嗳酸,腹饱不能食。饮食积滞化热故嗳酸,腹有饱胀感,食不能入。

3.3 预后转归

郁为燥邪,故常导致肺气失宣,影响全身气机的正常升降。“六郁”日久,中焦不能运化,甚者可致精血干涸、肌肉消瘦、骨蒸潮热、女子经闭、乳岩项疬等,而成郁劳之症。

4 六郁之治

4.1 解郁之法

从朱丹溪的“六郁”用药来看,解郁之法大体为气郁者开之,血郁者行之或消之,痰郁者消而导之,湿郁者燥之、利之,热郁者清之,食郁者消之。六郁之中,以气为主,气行则郁散,郁开则病愈。然而又有久郁损伤元气,或随散而随郁者,则应攻补兼施,使邪衰而正胜,或专行补益,养正以除邪。

戴思恭对朱丹溪的治郁之法予以补充,认为“治郁之法,有中外四气之异。在表者汗之,在内者下之,兼风者散之,热微者寒以和之;热甚者泄阳救水,养液润燥,补其已衰之阴。兼湿者审其湿之太过不及,犹土之旱涝也。寒湿之胜,则以苦燥之,以辛温之;不及而燥热者,则以辛温之,以寒调之。[6]”

4.2 解郁之方

朱丹溪以越鞠丸解诸郁,用香附开气郁,苍术除湿郁,抚芎行血郁,山栀清火郁,神曲消食郁。郁为燥淫,燥居阳明燥金之位,肺属金,主气,主分布阴阳,肺气伤则影响一身之气的升降,故《黄帝内经》言“诸气膹郁,皆属于肺”。此方意在恢复气机的升降,其中苍术气味辛烈,通行敛涩,香附下气最速,二药相配,一升一降,则郁散而平。抚芎上行头目,下行血海,为通阴阳血气之使,开中焦之郁。而胃主行气于三阳,脾主行气于三阴,脾胃既布,水谷之气得行,则阴阳脏腑,不受燥金之郁,皆由胃气而得通利。

对于此方的命名,明·吴昆据其功效望文释义,认为“越鞠者,发越鞠郁之谓也”[7]。李时珍则在《本草纲目》“芎藭”条中对此方名另有一解,认为该方主用越桃、鞠穷,越桃为栀子的别称,源自《名医别录》;鞠穷即山鞠穷,为川芎的别名,始出于《左传·宣公十二年》。

4.3 解郁之药

苍术、抚芎总解诸郁,其中苍术为足阳明经药,气味辛烈,健运脾胃,使谷气径直输布至各经,疏泄阳明湿邪,通行敛涩。使用时须用米泔水浸 7d,逐日换水后,刮去黑皮切细。

解郁之药虽不离苍术、香附,但“六郁”所用之药仍各有不同。气郁可以加香附,但须用童便浸过,否则性燥。香附之气平而不寒,香而能窜,为足厥阴肝、手少阳三焦气分主药,兼入冲脉,开郁气,消痰食。“六郁”之中,以气郁为本,气逆而郁则血亦凝滞,气顺则血亦随之而和畅。因此,朱丹溪在气郁、痰郁、热郁、血郁、食郁的治疗中都以香附入方。

湿郁另以白芷、茯苓入方。茯苓属金,白色者补,赤色者利,张仲景多用之利小便,但阴虚者应慎用。痰郁者用海石、栝楼、姜制南星入方。海石味咸性寒,善治老痰积块。栝楼味甘性润,甘能补肺,润能降气,肺气降则痰自降,故能荡涤胸中郁痰。热郁者另加炒山栀、青黛入方。栀子善开郁热之火,又能降火。炒山栀能去热毒风,利五淋,通小便,性虽寒而无毒,主治胃中热气。气血津液郁滞不行,不能濡养脏腑而内生虚热者,则非栀子不可治。青黛能收五脏之郁火,解热毒。血郁以桃仁、红花、青黛入方。桃仁味甘苦,苦重于甘,为阴中之阳,苦以泄滞血,甘以生新血,能去血中之郁。红花即《本草衍义补遗》中所载红兰花,既能破留血,又能养血。食郁者另加山楂、炒神曲、醋炒针砂,三者都能消食积,行结气。

用药又随四时不同而进行加减,春加芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸,以顺应四时升降浮沉、寒热温凉之变化。

后世发展了朱丹溪的“六郁”思想,创制了“六郁汤”,并给“六郁”逐一制方。至明代赵献可则以逍遥散加减解郁,与越鞠丸相比,逍遥之归、芍即越鞠之川芎,逍遥之白术即越鞠之苍术,逍遥之陈皮即越鞠之神曲,逍遥之柴胡即越鞠之香附,逍遥之加味即越鞠之栀子。郁甚而有热者加左金丸,热非寒品不除,故用黄连泻火;郁非辛热不开,吴茱萸辛热且气臊,肝之气亦臊,同气相求,佐金以制木。服后木郁已舒者,继用六味地黄汤加柴胡、芍药以滋肾水,是对朱丹溪解郁之法的重要补充和完善。

[1]元·朱震亨(著);彭建中(点校).丹溪心法[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997.

[2]元·朱震亨(撰);施仁潮(整理).格致余论[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3]晋·王叔和.脉经[M].北京:人民卫生出版社,1956.

[4]清·潘楫(撰);杨维益(点校).医灯续焰[M].北京:人民卫生出版社,1988.

[5]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963.

[6]明·戴思恭撰,左言富点注.推求师意[M].南京:江苏科学技术出版社,1984.

[7]明·吴昆(著).医方考[M].北京:人民卫生出版社,2007.

■通讯作者:潘桂娟,研究员,博士研究生导师,中国中医科学院中医基础理论研究所所长,从事中医基础理论研究。

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1006-3250(2010)02-0093-03

2009-11-05

李清,2007级中医基础理论专业博士研究生,从事中医基础理论研究。