李静平 罗子康 胡伯红 王 刚

广东省广州市花都区人民医院手外整形烧伤科（510800）

小腿及足踝部损伤在外科损伤中比较常见，近年来糖尿病所致肢体远端组织坏死情况亦多见，尤其以胫前及踝，足背软组织少，皮肤缺损后常伴随骨肌腱外露，规范的外科手术方法治疗对于减少患者的痛苦和治疗时间很是必要。广州市花都区人民医院手外整形烧伤科近年多以腓肠神经营养血管皮瓣修复上述软组织缺损治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共16例，男12例，女4例，年龄32～78岁，损伤创面均为小腿中下段以远，12例为车祸所致皮肤软组织挫损或骨折术后组织坏死钢板、骨外露，4例为糖尿病性慢性溃疡创面。所有患者均以腓肠神经营养血管皮瓣择期手术修复。皮瓣切取面积6cm×4cm～20cm×13cm。

1.2 手术方法

1.2.1 清创及皮瓣设计

创面进行外科常规严格清创，测量创面皮肤软组织缺损面积，以腓肠神经行程走向（窝中点至外踝和跟腱中点连线）为中轴，外踝上5～7cm为旋转点设计皮瓣。创面的形状及位置决定皮瓣的大小和蒂的长度，蒂长较稍实测值大1～2cm，皮瓣面积以大于创面面积15%～20%为宜。

1.2.2 皮瓣的切取及转移

以逆行法切取皮瓣，由皮瓣远端切开皮肤至深筋膜层，显露小隐静脉，切开深筋膜，显露腓肠神经，调整皮瓣位置使腓肠神经、小隐静脉位于皮瓣中央，结扎小隐静脉。自深筋膜下分离并掀起皮瓣，间断缝合皮肤及深筋膜防其分离，切开蒂部皮肤，在浅筋膜下向两侧潜行分离，切取宽3～4cm深筋膜组织，腓肠神经及小隐静脉均包含于蒂内，蒂部可根据需要保留宽1～2cm皮肤。松止血带观察皮瓣边缘渗血情况，小隐静脉有怒张者需小心分离结扎。出血点予电凝止血。经开放或闭合隧道将皮瓣转移至创面受区，对位缝合，供区创面直接缝合或植皮覆盖，术后常规放置引流胶片及皮瓣蒂松弛位石膏固定。

2 结 果

本组16例皮瓣全部成活，1例出现远端皮缘表层坏死，1例创缘渗液4周，均换药后愈合。随访6个月～3年，皮瓣外观色泽好，弹性佳无关节活动受限等，足外侧腓肠神经支配区皮肤感觉麻木，经随诊1年均有不同程度恢复。供区愈合良好。

3 讨 论

3.1 皮瓣的血供

2.2 远蒂皮瓣的回流

皮瓣中有两套静脉系统：穿静脉、小隐静脉。静脉血经皮瓣静脉网收集后向蒂部汇集，最后经肌间隔穿动脉的伴行静脉（1～2条）汇入深静脉[5]。穿静脉在远蒂皮瓣回流过程中起主要作用，关于小隐静脉，张世民等[6]总结试验研究结果认为：浅静脉干不仅不能帮助静脉血逆向回流，反而会将足部静脉血导入皮瓣，加重皮瓣的静脉回流负苛，对皮瓣的成活有害无益。目前较统一的观点是皮瓣切取后有较明显小隐静脉怒张的需予结扎。据我们观察皮瓣切取后较大皮瓣静脉扩张及皮瓣肿胀相对较明显，小皮瓣就没有类似情况；我们在皮瓣面积大时均予小隐静脉结扎，在小皮瓣6cm×4cm及7cm×5cm，2例中皮瓣未予结扎，无坏死情况出现。

2.3 皮蒂及转移隧道的处理

原则上不能有张力及压迫，据创面走向特点以开放或闭合隧道旋转，我们的经验是较邻近供区的创面以闭合隧道转移，距离短不容易对蒂部造成卡压，对血供无太大影响，且外观较佳且利于术后护理，小腿下段及踝部软组织少（皮肤相对紧张）在充分保留皮下筋膜蒂的同时可保留1～2cm皮肤以明道转移，蒂部带部分皮肤术中可减少皮蒂牵拉损伤及解剖过程中皮下部分小血管损伤，缝合后可减少转移隧道对蒂部的压力。

2.4 术后的治疗观察及不良情况的处理

治疗上适当的应用抗感染，消肿及活血药物，抬高患肢制动利于静脉回流，密切观察皮瓣血运，肿胀程度及敷料的松紧度渗出等情况，有皮瓣皮肤苍白动脉血供不良或淤青静脉回流不足时需查明原因并及时处理，如拆除部分张力处缝线、松解过紧敷料等，甚至重新手术探查。伤口愈合后常规用弹力套压迫皮瓣半年，皮瓣无臃肿，外观理想，无1例需二次手术修整皮瓣。

该皮瓣具有：①解剖表浅，设计难度不大，不需高难显微外科技术。②血供恒定，切取不损伤主要血管。③抗感染能力强。⑥修复范围较大，对小腿中上1/3至足中部创面均可提供较好的修复手段。⑤损伤小，对足背外侧皮肤感觉减退随诊后均有不同程度的恢复。⑥皮瓣厚薄适中，术后外观满意。⑦手术减少了需行风险较高的游离皮瓣及术后生活自理繁琐的交腿皮瓣比例，患者乐于接受。

鉴于以上各优点，我们认为腓肠神经营养血管筋膜皮瓣具有较高的临床应用价值，适合各层次医院开展应用。

[1]钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖及命名[J].中华显微外科杂志,1991,22(1): 37-39.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G. Skin island fl aps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial narves anatomic srudy and clinical experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115.

[3]Bertelli JA,Catarina S.Neurocutaneous island fl aps inupper limb coverage Experience with 44 clinical casses[J].Hand Surg Am,1997,22(3):515.

[4]Nakajima H,Imananishi N,Fukuzumi S,et al. Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve: anatomic study and its clinical applications [J]. Plast Reconstr Surg,1999,103(1):104-120.

[5]徐达传,张世民,钟世镇.远蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(5):243-344.

[6]张世民,顾玉东,侯春林. 皮瓣外科的研究与进展[J].国外医学骨科学分册,2003,24(5):262-265.