付 强,郭春莉,王义国,张启明

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;2.中国中医科学院西苑医院,北京 100091)

头痛是临床常见症状之一,在我们收集的 51 186条中医历代医案中,关于头痛的临床特征有4158种不同描述。本文以这些描述为研究对象,提取了 49种头痛的临床特征,其中包含诸多中西医学都没重视的细微描述。

1 定义

头痛是患者自我感觉的发生在头部的疼痛,常伴有愁眉苦脸、两手抱头甚至呻吟等他觉现象。其中疼痛是机体受到体内外伤害性刺激时最常见的应答反应。

头痛的临床特征是指头痛在头部的不同发生部位及牵及部位、疼痛的性质和限定因素。

头痛的限定因素是指与头痛具有稳定搭配关系的诱发、加重和缓解因素,发生、加重和缓解时间。

2 资料来源

2.1 医案资料的收集

以《全国中医图书联合目录》为线索,建立明确的纳入和排除标准,挑选宋、元、明、清及近现代1484位医家的医案专著 229册,收录医案 51186条。

2.2 四诊信息标记词的获取

以新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》、《中医内科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》为蓝本,整理标记历代医案四诊信息的标记词 5789个,并建立医案原文与标记词一一对应的文本对照结构数据库。

2.3 头痛相关文献的获取

从 5789个标记词中提取包含头痛临床特征的标记词 152个,以这些标记词为线索,从文本对照结构数据库中提取原文信息 4158条,其中存在 1258种不同的表达方式。

3 头痛的临床特征

本文首先将头痛与其限定因素拆分开来,如将“头痛按压加重”拆分为“头痛”和“按压加重”;再将含义相同但表述不同的信息合并,如将后头痛、脑后痛统一为枕部头痛。临床特征的确认依据:在历代医案中出现几率较高,或在中、西医学权威著作中明确地说明了其临床意义,共获得头痛的临床特征49个。

头痛部位:头侧部(在历代医案中出现 384次,下同)、前额(200)、巅顶(162)、枕部(59)、头皮(4)、掣目(87)、掣颈项(34)、掣牙(9)、掣背部(8)、掣耳(6)、掣肩胛(5)、掣四肢(4)、掣腰部(3)、掣胁肋(3)、掣咽喉(1)、掣面部(1)、掣鼻(1)。

头痛性质:胀痛(249)、重痛(212)、剧痛(205)、阵发痛(79)、刺痛(56)、隐痛(46)、灼痛(27)、空痛(19)、跳痛(18)、肿痛(17)、窜痛(13)、酸痛(10)、冷痛(8)、拘急痛(5)、钝痛(5)。

在历代医案数据库中,关于头痛的性质有 765种不同表述。原因之一可能是内涵界定不明确,故本文参照这些原文信息及中医权威著作,对这些性质进行了界定。

(1)胀痛:头痛伴有撑胀感,甚至胀满欲裂;(2)重痛:头痛伴有昏蒙沉重感,犹如以沉帽包裹头耳;(3)剧痛:头痛剧烈难忍,犹如刀劈。常伴有愁眉苦脸、两手抱头甚至呻吟等他觉现象;(4)阵发痛:头痛时作时止,或有定时或无定时;(5)刺痛:头痛如锥刺,如蜂螫。常部位固定,时作时止,涉及范围较小;(6)掣痛:头部筋脉抽掣牵引,由一处连及他处同时作痛;(7)隐痛:头痛轻微,尚可忍耐,时隐时现,绵绵不休;(8)灼痛:头痛伴有灼热感,甚至按之炙手,喜冷恶热;(9)空痛:头痛伴有脑中空虚无物之感;(10)跳痛:头痛伴有筋脉搏动感,常按压缓解;(11)肿痛:头痛伴有头部肌肤肿胀,常兼见痛处肌肤灼热色红;(12)窜痛:头痛部位游走不定,一处疼痛走窜他处,该处痛止;(13)酸痛:头痛伴有颅内闷乱不舒。捏拿或拔罐常使局部皮肤紫红或皮肤灼热且症状缓解;(14)冷痛:头痛伴有冷感,遇温则痛缓,遇寒则痛甚;(15)拘急痛:头痛伴有筋脉紧缩如绳捆金箍;(16)钝痛:疼痛性质与刺痛相反,全无尖锐感,痛势较缓,常呈持续。

限定因素:经期发生或加重(15)、经前发生或加重(12)、按压缓解(10)、下午发生或加重(9)、夜间发生或加重(8)、醒后发生或加重(8)、经后发生或加重(5)、活动诱发或加重(5)、产褥期发生(5)、按压加重(5)、风寒诱发或加重(4)、食后诱发或加重(3)、遇热加重(2)、咳嗽诱发或加重(2)、泄泻诱发或加重(1)、情志不舒诱发或加重(1)、久视诱发或加重(1)。

4 讨论

查阅中医权威著作对头痛证候特征、辨证要点及分证论治的内容,和西医权威著作论及的偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、脑血管疾病性头痛(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死)、颅内压变化性头痛、颅内炎症性头痛等神经系统疾病,本文发现了诸多中、西医权威著作没有重视的头痛临床特征。

4.1 头痛部位

中医认为,风寒外袭头痛常连及项背,肝阳上扰头痛偏于头两侧或连及巅顶,太阳头痛多在枕部,阳明头痛多在前额连及眉棱,少阳头痛多在头侧连及耳部,厥阴头痛见于巅顶连及目系。西医认为,偏头痛及丛集性头痛多在一侧或局限于一侧眼眶周围,高血压引起的头痛多在额部,蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛,小脑幕以上病变疼痛以额部为多,并向颞部扩散;小脑幕以下病变多位于后枕部,喉部疾病可扩散到头面部,颈椎病引起的头痛可放射至额、颞、肩、上肢,顶部头痛常见于神经官能患者,三叉神经痛根据受累分支不同可发生于一侧下颌部、面颊部、颞部或前额部,丛集性头痛发作时颞动脉突出,且有压痛,头皮及面部皮肤痛觉过敏。此外,尚有眼源性头痛、鼻源性头痛、耳源性头痛和牙源性头痛。

西医学不但重视头痛发生在头侧部、前额、巅顶、枕部、头皮的临床意义,还着重描述了头痛掣目、掣颈项、掣牙、掣耳、掣肩胛、掣四肢、掣咽喉、掣面部、掣鼻的临床意义。因此,尽管头皮痛、头痛掣牙、掣肩胛、掣四肢、掣咽喉、掣面部、掣鼻在历代医案中出现频数较低,仍应值得中医重视。头皮痛、头痛掣牙、掣肩胛、掣四肢、掣腰部、掣胁肋、掣咽喉、掣面部、掣鼻没有在现行中医权威著作中提到。头痛掣背部、掣腰部、掣胁肋没有在现行西医权威著作中提到。

4.2 头痛性质

中医认为,风寒犯头头痛常伴有紧束感,风热犯头是头痛而胀,甚则如裂;风湿犯头是头痛如裹,脾气虚、肾虚是头部空痛或痛势绵绵,时发时止;阴血亏虚是隐隐头痛,瘀血犯头是头痛如锥刺,痛处固定不移;痰湿犯头是头痛昏蒙、重坠或胀;肝阳头痛是头痛而眩或跳痛,时作筋掣,寒厥者冷感而刺痛。西医学认为,三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈,头痛性癫痫时呈胀痛、刺痛或灼痛,颅内占位性病变表现为钝痛或持续痛,高血压性、血管性、发热性疾病引起的头痛往往带有搏动性,且高血压性头痛以钝痛、昏痛多见;神经痛多呈电击样痛或刺痛,紧张性头痛多为重压感、紧箍感,丛集性头痛为冰凿样痛,痛性眼肌麻痹常表现为胀痛、刺痛或撕裂样疼痛。

西医权威著作在描述头痛性质时没有提及空痛、肿痛、窜痛、酸痛 。头灼痛、肿痛、窜痛、酸痛没有在现行中医权威著作中提到。

4.3 头痛限定因素

中医认为,内伤头痛可因遇劳、情志刺激诱发与加重,气虚者与过劳有关,寒湿者常随天气变化而变化,肝火者因情志波动而加重,阳亢者常因饮酒或暴食而加重,肝肾阴虚者每因失眠而病作或加重,偏头痛者常遇风寒则痛发。

经期、经前、下午、夜间、醒后、经后、产褥期、按压、咳嗽、泄泻、久视诱发或加重的头痛和按压缓解的头痛没有在现行中医权威著作中提到。尤其是咳嗽诱发或加重,久视诱发或加重虽然在历代医案中出现频率较低,但是在西医学中有详细论述,所以中医学也应该深入探讨其临床意义。

西医学认为,颅内占位性病变往往清晨加剧,丛集性头痛常晚间发生,咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧,丛集性头痛在直立时可缓解,颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧,职业性颈肌痉挛所致头痛可因按摩颈肌而缓解,紧张性头痛常因某种姿势长久工作如伏案屈颈引起,不良精神刺激可引起心因性头痛,偏头痛常因炎热等天气变化诱发,偏头痛在月经期好发、妊娠期缓解、更年期不发,三叉神经痛白天发生较多,腰穿后头痛直立位加重,乳酪、海味、巧克力等诱发者常为偏头痛,眼源性头痛可因用眼过度加重,偏头痛常起于下午。而西医权威著作在描述头痛限定因素时没有提及经后、产褥期、按压、泄泻诱发或加重的头痛。