李 娟,谢青云,徐世杰

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

《素问·痹论》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”费伯雄遵《内经》三痹之论,且据风寒湿之性,有侵袭经络、筋骨、肌肉之别,此其特色之一也;其立法处方总以扶正为要,此其特色二也。兹分述如下。

风善行而数变,窜入节络,卫气不利,血不荣筋,故历节疼痛,游走不定或时痛时止。费伯雄明确提出当以养血为第一,通络次之,去风又次之。风痹者,温经养荣汤主之(生地三钱切片红花炒,熟地三钱切片砂仁炒,枸杞三钱,当归二钱,白芍一钱酒炒,鹿筋五钱切片,木瓜一钱,川断二钱,独活一钱酒炒,桂枝五分,秦艽一钱,甜瓜子三钱炒研,木香五分,红枣十枚,姜三片,桑枝一尺)。

寒性凝滞,乘于肌肉筋骨之间,营卫闭塞,不通则痛。费氏指出宜调养气血、温通经络,龙火汤主之(苁蓉三钱,肉桂五分,党参四钱,茯苓二钱,白术一钱,归身二钱酒炒,白芍一钱酒炒,木香五分,川断二钱,独活一钱酒炒,角霜四钱,蚕沙三钱,红枣十枚,姜三片)。

着痹者,病在肌肉。当补土燥湿,立极汤主之(党参四钱,附子六分,当归二钱,茯苓三钱,白术一钱,茅术一钱,破故纸一钱五分,杜仲二钱,川断二钱,独活一钱,牛膝二钱,红枣五枚,姜三片,苡仁一两煎汤代水)。

风痹用二地、枸杞、归、芍大补肝肾阴血,深得中梓“治风先治血,血行风自灭”之旨。痛痹用角霜、苁蓉,甘温补肾填精,参、苓、术、归、芍益气健脾活血,精足则气充,气充则瘀行。着痹用参、苓、二术,健脾除湿,附子、故纸、杜仲、川断、牛膝温肾通经强腰膝,取“益火补土”之义。

治疗三痹并非见痛止痛,而是求其病本,阴血不足、肾精不足或脾不运化,是其本也,亦非不止疼痛,归芍酒炒增其温经活血止痛之功,独活、秦艽、桑枝、可祛风除湿,通络止痛,去其标也。

三痹皆用独活、川断、姜、枣。独活辛苦温,辛温行气祛风,苦温入血温经燥湿止痛,风寒湿三气杂至合而为痹,独活恰与病因相符。川断苦温,有筋有肉,补肝肾、强筋骨、温血脉。考《别录》独活“治诸风,百节痛风无(问)新久 ”。 《本草汇言 》云:续断“补续血脉之药也。大抵所断之血脉非此不续,所伤之筋骨非此不养,所滞之关节非此不利,补而不滞,行而不泄”。姜枣作为日常食品,似无多大功用,然《素问·痹论》云:“营卫之气亦令人痹”,用其调和营卫,营卫和利,“不与风寒湿气合,故不为痹”。

值得一提的是三方药物的用量,行痹用量最大的为鹿筋,痛痹为角霜,着痹为党参。由此可见,行痹病在筋,因风入肝,肝主筋;痛痹为精血阳气不足;着痹乃脾虚无以化湿。三方用量最轻的分别为桂枝、木香;肉桂、木香、附子。 “血得温则行”,取其量小味辛性温或热,流通血脉,痹者闭也,“通则不痛”。风入节络,以类相求,桂枝走四肢,可祛风,与芍相合可调营卫;寒气盛者,凝滞血脉,损伤阳气,故用肉桂质重入里,温通脏腑。陈修园曰:“内能通达脏腑也,外能通利血脉,辛香能分达于经络”;附子辛甘温,性走而不守,取其健悍走下之性,温经通脉,与祛湿药相合可增其功效。朱震亨云:“肥人多湿,亦宜少加乌、附行经。”

《内经》分论三痹曰一“胜”字,表明有所偏重而已,观费伯雄医案多祛风、散寒、除湿、养血、益肾、强筋之品共用,不同患者据其病证而有所侧重。兹举费氏治痹医案二则,以窥其用药之一斑。

病案1:某,寒湿浸淫骨节,肢节作痛。

姜制附片一钱半,桂枝尖一钱,西潞党三钱,当归(酒炒)二钱,川断(酒炒)三钱,秦艽一钱,羌独活(酒炒)各一钱半,丝瓜络(酒炒)一钱半,防己二钱,杜仲三钱,茯苓三钱,制乳没各一钱半,威灵仙二钱。

方中附片、川断、杜仲温肾强筋健骨,桂尖、潞党、当归健脾养血通脉,羌独、艽、己、苓、瓜络、威灵仙祛风散寒除湿通络,用乳没可知其痛甚。因是寒湿为病,故方以温通为主。

痹证以寒立论者多,以热立论者亦不少,费氏虽没有在《医醇賸义》提出具体治法方药,参其医案,或可补其未备。

病案2:某,六旬之年,荣液交枯,兼之风湿热入客于络,右肩痛引指臂,不能抬举,延今2月余,临晚寒热。

全当归二钱,炙鳖甲(打)五钱,天麻一钱,红花八分,秦艽三钱,钩钩(后入)四钱,海桐皮三钱,大川芎一钱,晚蚕沙三钱,姜黄一钱,广三七一钱,木防己二钱,防风八分,羚羊角(先煎)一钱半,炙乳没各五分,鳖血炒柴胡一钱,知母一钱。

病者感受风湿,但年老阴液已亏,血分有热,不可过用辛温,因辛温为阳、伤津耗液,且“阳动风亦动”,必致肢节痛甚。清热不可过用苦寒,苦寒伤阳,风湿不去痛亦不止。费氏此方以当归、鳖甲养血生津,鳖甲其功可滋阴潜阳,人所共知,亦可生津益髓,则知者不多。费氏在《医方论》知柏地黄丸条下曾明确指出此功用,用天麻、钩钩、羚羊角、鳖血炒柴胡、知母,清血分之热平息内风,有未病先防之意,以免内外风相互纠结,秦艽、川芎、海桐皮、蚕沙、防风、木防己祛风除湿,祛湿药味和药量均大于风药,湿去热自退。姜黄、三七、红花、乳没活血祛瘀止痛,“久病入络”,须佐以活血化瘀之品。后思张仲景在《金匮要略》中用鳖甲煎丸治疗虐母,病在关节之痹证与病在胁下之癥瘕同治,因肝主筋,“膝为筋之腑”,肝脉“布胁肋”,二者皆是久病痰瘀互结于肝之所主、肝经所过。许叔微在《普济本事方》中用羚羊角散(羚羊角、肉桂、附子、独活、白芍、防风、芎)治疗筋痹肢节束痛,黄宫绣亦云“历节掣痛,羚羊角能舒之”。

此外,《食鉴本草》中的食疗方法也可辅助治疗,如“归元仙酒(当归、大圆眼,好酒浸饮)最养血”,血虚之体感受寒湿之邪可用之,借助酒力可温经通脉止痛;藕粉“最能散血补阴”,阴虚血滞者可用;脾虚湿盛之体可用薏苡粥、茯苓膏、苍术酒;肾虚腰痛者可用补肾腰子、猪肾酒等,各种食疗方法可斟酌使用,以期提高疗效。

总之,费伯雄论三痹据《内经》之说进一步有经络、筋骨、肌肉之分,治三痹取张景岳补肾养血、叶天士益精通络、李东垣健脾祛湿等法,以扶正为主。“其实痹者,闭而不通之谓也”(《临证指南医案·痹》),费氏治疗着眼于通,养血祛风温经通脉,不主张强用祛风湿止痛药,因风药耗气伤血,久用必“木愈燥而筋愈拘挛”,主张平调营卫、辅助正气,“营卫不亏,风何由入”,其选药谨慎、平淡、精良,用量轻重有别,务求和法、缓治,符合其平淡之中求真奇的学术特色。费氏医案中未见虫类“搜剔络中混处之邪”,叶天士喜用蜣螂、蜈蚣等虫蚁类药,现代著名中医朱良春善用蕲蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房等虫类药治疗顽痹,皆可供临证参考。